改良Salter截骨治疗先天性髋关节脱位的临床分析
发表时间：2011-03-15 浏览次数：430次
作者：翟饶生1，孙桂旭2，王泽平2 作者单位：(1佳木斯大学第一附属医院骨科，黑龙江 佳木斯 154003;2.佳木斯大学2007级研究生，黑龙江 佳木斯 154007)
【关键词】 Salter截骨;儿童;先天性髋关节脱位;内收肌松解
先天性髋关节脱位是小儿骨科中的常见病，病理改变复杂，治疗方法也很多。其中用手术方法治疗先天性髋关节脱位已经有将近百年的历史[1]。从1961年Salter[2]发明髋关节截骨式治疗先天性髋关节脱位后,我们于2001—03～2007—09采用Salter截骨式,对部分病例加内收肌松解术治疗先天性髋脱位共54例,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
单纯Salter截骨病例共27例，其中男7例,女20例。Salter截骨加内收肌松解者共27例,其中男18例，女9例。均为单侧脱位。年龄2.5～5.5岁,平均4.2岁。
1.2 手术方法
切口自髂嵴中线外侧开始，延髂嵴向前下方到髂前上棘，然后转向并至于腹股沟韧带中点。自阔筋膜张肌与缝匠肌之间分开，显露关节囊，在小转子上方切断髂腰肌腱,显露髂骨内测和坐骨大切记。用线锯沿坐骨大切记至髂前下棘的直线锯断髂骨。以耻骨联合和为枢纽将髋臼向前下外旋转，观察髋臼能否完全覆盖股骨头，且在内收及伸直外旋股骨头时也不致脱出。将楔形髂骨块尖端插入髂骨上下截骨块的裂隙内，用克氏针贯穿髂骨及植骨块至髋臼后方做固定用，逐层缝合切口。加做内收肌松解者为另一组。
1.3 术后处理
术后的处理也至关重要,本组54例，6岁以下的患儿采取术后患髋外展20°～30°、内旋15°～20°位行单髋石膏固定，4～6周后,拆除石膏牵引后进行早期患髋的康复训练。对于合并内收肌松解的患者,术后用石膏固定4～6周后，而采用牵引可早期进行髋关节的伸屈活动,可防止术后髋僵硬,更利于髋关节功能的功能康复和锻炼。
1.4 统计学方法
采用χ2检验，P<0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 疗效评定标准[3]
优:髋关节活动正常,无疼痛,无跛行,Trendelen-burg征阳性,X线显示头臼形态正常,髋臼CE角>25°;良:髋关节活动轻度受限,无疼痛,跛行轻,X线显示头臼中度变形,中心性复位,髋臼CE角>25°;可:髋关节活动明显受限,不疼痛,跛行明显,Trendelenburg征阳性,X线示髋臼发育不良,沈通氏线连续,髋臼CE角>20°;差:髋关节活动明显受限,疼痛、跛行严重,Trendelen-burg征阳性,X线显示髋关节半脱位,沈通氏线不连续或再脱位。
2.2 两组方法的优良率
54例手术患者均随访,随访时间最短为1年零6个月,最长4年11个月,平均2年8个月。见表1。表1 两种方法的优良率比较由表1的数据差异有统计学意义(χ2=4.80，P<0.05)，可以认为Salter截骨加内收肌松懈相较于Salter截骨效果具有一定的优良性。
3 讨论
儿童先天性髋关节脱位目前手术治疗方法繁多。自从Salter截骨术报道以来,逐渐为广大矫形外科医师所接受。成功的Salter手术可以有效地增加髋臼对股骨头的复盖,恢复股骨头、髋臼的同心圆结构,使其恢复或接近解剖位置。但Salter术式操作相对复杂,我们根据临床及基础科研经验,得出以下观点:①患者年龄以1.5～6岁为佳。年龄太大,骨盆旋转困难,年龄太小,将可能保守治疗的患儿进行了不必要的手术,增加了患儿的痛苦和金钱浪费。②尽可能在术前2周做患肢骨牵引,以松解软组织及肌肉的挛缩,特别是年龄较大的儿童更应如此[4]。先天髋脱位、股骨头上移,必然导致髋关节周围软组织挛缩,年长儿尤为严重,其中以髂腰肌挛缩为主。而短缩的髋腰肌横跨于髋臼下部,影响股骨头下降和复位。大龄儿童先天性髋关节脱位髋臼指数大,股骨头上移高,且股骨头大多变形,前倾角较大等诸因素均使复位困难,肌肉挛缩病理变化严重。因此术前应行下肢骨牵引(或皮牵引)及髂腰肌切断。③关节囊切除范围要适当,不能切除太少,以防紧缩不够导致关节囊术后仍处在过度松弛状态,从而导致术后股骨头脱位发生。也不能切除太多,以防修补困难。同时手术松解关节囊的黏连要彻底,这样可以保证股骨头能真正整复至真性髋臼。④要充分显露坐骨切迹,髂骨截骨应用线锯。髋臼侧髂骨应充分向前、向外、向下牵拉旋转,纠正好髋臼指数。此手术优点是减少了关节黏连，保留了髋臼盂和关节囊,从根本上改变了关节功能,避免关节僵硬，防止骨性关节炎的发生。对小儿再脱位采用Salter截骨术,可以有很好的疗效[5]。孙丹舟等[6]指出髋关节发育潜力大,只要儿童正在长身体,就应该抓紧尽快消除髋部畸形,尽可能恢复髋关节的解剖结构,为其继续发育创造条件,防止关节炎的发生。坐骨大切迹保留“少许”皮质，在改良贝氏石膏斜行石膏加压带的“加压”掌握上仍有一定难度，有待提高。同时髋关节脱位的病理因素之一是由于内收肌痉挛，从而导致髋关节内收，使股骨头不能被髋臼包被，造成髋关节脱位。原始的Salter截骨术通过对髋臼的旋转，股骨头能够被髋臼包容，从而使髋臼在股骨头的刺激下能够生长良好，但是它并没有对于内收肌的痉挛进行有效地治疗。故在手术后，能取得一定的效果，但是对内收肌痉挛较重的患者，由于内收肌强烈的牵拉，致使髋关节长期处于内收位，从而导致髋关节股骨头慢慢的远离髋臼，形成新的脱位。我院对于Salter截骨的患者同时加做内收肌松解，从而从根本上解决了先天性髋关节脱位的患者的内收肌痉挛的问题。
【参考文献】
[1]王自立,丁惠强,乔永东,等.改良及经典Salter截骨术治疗先天性髋关节脱位的疗效比较[J].上海医学, 2003,4:249
[2]Salter RB. Innominate osteofomy inthetreatmentof comgenital dislocationand subluxation of the lip[J].J Bone Joint Surg,1961,43:518
[3]孙德立,黎立.Fenrguson’s手术治疗先天性髋关节脱位63例分析[J].山东医药,1994,34(11):27～28
[4]孙道植,万世勇,王世富,等.先天性髋关节脱位术后再脱位26例治疗分析[J].中国矫形外科杂志,2003,8:533
[5]唐成林,任晓阳.小儿先天性髋关节脱位术后再脱位原因分析及处理[J].中国矫形外科杂志，1998，4:295
[6]孙丹舟,唐成林,赵宝林,等.治疗先天性髋关节脱位的强力造盖术及其应用的选择[J].中华小儿外科杂志，1997，5:29
