关节镜下辅助治疗复杂胫骨平台骨折

　　作者：刘金辉 聂喜增 李锋 刘树民 周颖 马湘毅 作者单位：050011 河北省石家庄市第三医院骨科

　　【摘要】 目的 探讨关节镜下辅助治疗复杂胫骨平台骨折的临床效果。方法 2006年10月至2007年10月采用关节镜下监视辅助复位治疗复杂胫骨平台骨折18例，按Schatzker分型，Ⅴ型12例，Ⅵ型6例。结果 患者平均随访13.8个月(12～22个月)，术后1年膝关节HSS评分，平均90.6分(83～98分)，无术后复位不良，术后1年未见骨折移位病例。本组病例无深部感染、骨折不愈合和内固定松动。结论 关节镜下辅助治疗复杂胫骨平台骨折，临床效果满意，并发症少，既可提高复位质量又可有效避免骨折二期移位。

　　【关键词】 微创内固定系统; 胫骨平台; 关节镜

　　复杂胫骨平台骨折的治疗，骨折复位是关键。及时正确的处理骨折复位，有利于最大限度挽救膝关节功能，维持其稳定性，降低致残率。既往采用单一手术切口显露骨折端，往往因手术切口术野所限，难于解剖复位，特别是对于关节骨折块。本研究在关节镜监视下辅助复位治疗复杂胫骨平台骨折，2006年10月至2007年10月共治疗此类损伤18例，均取得了良好的临床效果。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组复杂胫骨平台骨折18例，均有高能量损伤史，为不稳定、粉碎性骨折。其中男11例，女7例;年龄21～70岁，平均年龄40.2岁;其中左膝10例，右膝8例。按Schatzker分型，Ⅴ型12例，Ⅵ型6例。受伤至手术时间少于3周，平均9.6 d。神经血管损伤、开放性骨折病例不列入本研究。

　　1.2 手术方法 患者采用硬膜外麻醉或全麻。平卧位，大腿根部安放气囊止血带。采用膝前外侧切口(一般5～10 cm)，通过半月板下暴露关节面，复位关节骨折块，必要时采用人工骨或自体骨植骨。对干骺端骨折不作直接暴露，采用间接复位，外固定支架牵引复位临时固定。而后，使用直径4 mm、30度斜面膝关节镜视镜，膝关节标准前内、外侧关节镜入口置入关节镜，镜下观察关节面复位情况。此过程中要清除关节内的骨、软骨碎片等游离物以及关节内血凝块，如果半月板有损伤要先进行半月板修整，如果是盘状半月板则要先进行半月板成形才能很好的显露胫骨平台。对交叉韧带止点撕脱者钢丝固定，韧带体部断裂者二期治疗。镜下观察平台关节面复位情况，依靠镜下监测，通过“骨折窗”调整至解剖复位。C臂机透视下确认力线良好后，行前外侧微创内固定系统(the less invasive stabilization system，LISS)固定。之前，必要时可利用前外侧切口，行关节面软骨下骨由外向内拉力螺钉固定关节骨折块。如镜下观察平台关节面复位不良，特别是存在平台内侧粉碎骨折，关节面明显移位时，通过外侧切口难以进行调整复位。可沿胫骨平台内侧缘作后内侧切口(约5 cm)，暴露后内侧干骺端和关节面，进行复位，骨折采用有限接触加压钢板(limited contact dynamic compression plate，LCDCP)固定。而后，在关节镜下确认关节面解剖复位、C臂机透视下确认力线良好后，行前外侧LISS固定。固定完成后常规行膝关节侧向应力试验，了解关节稳定性。术中透视了解骨折力线情况，关节镜下验证关节面复位。内外侧切口常规放置负压引流。

　　1.3 术后处理 术后常规使用弹力绷带1～2周，同时抬高患肢。术后3 d行CPM操练及股四头肌功能锻炼。

　　1.4 术后随访 手术后即刻，术后1个月，术后3个月，术后6个月，术后1年X线摄片，评估胫骨力线和平台关节面的复位和维持情况。术后1年时，测量膝关节屈伸活动范围，行HSS评分。术后负重活动参照随访X线骨愈合情况，并在医生指导下进行。本研究中术后即刻X线冠状位或矢状位，成角>5度或患肢与健肢对照，旋转>5度为胫骨力线不良，关节面移位≥2 mm为关节面复位不良，随访期间，与术后即刻比较，成角或旋转增加5度或关节面移位增大2 mm为骨折二期移位。

　　2 结果

　　患者从受伤到手术的平均时间为9.6 d(7～14 d)，手术时间平均120 min(100～140 min)，植骨病例3例，均为磷酸三钙人工骨。本组18例患者全部获得随访，随访时间平均13.8个月(12～22个月)，术后1年膝关节伸直0～5度，平均2.8度;屈曲110～140度，平均127.6度;术后1年HSS评分，平均90.6分(83～98分)。骨折愈合时间，平均13.6周(12～16周);部分负重时间，平均8.5周(6～10周);完全负重时间，平均15.3周(12～18周)。术后即刻骨折复位良好，术后1年无二期骨折移位病例。所有病例术后无切口皮肤坏死、深部感染、内固定松动断裂发生。

　　3 讨论

　　胫骨平台骨折是关节内骨折，治疗的目标是关节面的解剖复位，恢复正常的力线，进行坚强的固定，早期进行功能锻炼，最终获得良好的关节功能。胫骨平台骨折手术的远期疗效在很大程度上取决于其膝关节稳定性的恢复。手术治疗的难点在于骨折的复位和固定，传统的手术方法为达到解剖复位，坚强内固定的目的，常采用胫前正中切口，广泛剥离骨折周围软组织，直视下复位，使用双侧钢板固定。对于伴有严重软组织损伤的复杂胫骨平台骨折，这种手术方式极易出现软组织坏死和感染，且因广泛的软组织剥离，破坏骨折端血运，导致骨折延迟愈合和不愈合[1]。随着骨折治疗理念的更新，LISS应用后临床治疗效果令人鼓舞[2]。使用LISS固定，虽减少软组织剥离和骨折端周围血运破坏，但因单纯应用前外侧切口显露，仍无法充分暴露关节面，特别是内侧平台，术中复位虽有透视辅助，因角度和成像清晰度受限，无法全方位显示关节面骨折块复位情况。对于平台内侧复杂粉碎骨折，易造成不易察觉的关节面骨折复位不良。Gosling等[3]研究发现单侧使用LISS治疗复杂胫骨平台骨折，术后骨折复位不良率达23%，二期骨折移位率达14%，其中78%为内翻畸形。Cole等[4]认为使用LISS治疗胫骨平台骨折时，额外的内侧柱固定很少需要，但内侧柱粉碎，特别是其近端受到明显累及时，辅助的内侧柱支撑固定是必要的。因此考虑二期骨折移位的原因主要有2方面：(1)内侧柱复位不佳;(2)内侧柱固定不稳定。而良好的复位对增加内侧柱的稳定性至关重要。

　　应用关节镜监视复位，可以很好的验证复位情况，确认平台内侧柱骨折对关节面的累及情况及骨折复杂程度。从而决定是否对平台内侧柱极度不稳定的复杂粉碎骨折另行胫骨平台后内侧缘切口，通过前外侧、后内侧切口调整关节骨折块和干骺端复位。同时，因复杂胫骨平台骨折为高能量损伤所致，易合并半月板损伤和创伤性滑膜炎，使用关节镜监视复位，可便于及时明确伤情和治疗，避免遗漏延误而引发关节退变，可有效阻止骨关节炎的发生。

　　本研究中，对存在内侧柱复杂粉碎骨折的病例选择使用双侧固定，增强骨折端固定的稳定性，同时内侧支撑钢板的应用有助于骨折端的复位。单纯从前方使用拉力螺钉很难牢固固定后内侧骨折块[5]，从后内侧使用3.5系统LCDCP固定，不仅能达到稳定固定，也有效弥补了LISS使用经验欠缺所造成的不良复位，而且LCDCP较其它钢板而言，对骨折周围血供和生物学的影响更小。尽管如此，后内侧微创切口仍应尽少的剥离软组织。本组18例随访结果显示无术后骨折复位不良，无二期骨折移位病例。未见骨折不愈合和软组织并发症，膝关节功能良好，术后1年HSS评分，平均90.6分。

　　总之，在合理选择手术适应证前提下，关节镜下辅助治疗复杂胫骨平台骨折，有利于提高骨折复位质量，增强骨折固定稳定性，避免骨折二期移位[6]。同时也便于及时治疗关节内的并发损伤，有效预防继发的骨性关节炎的发生，使膝关节获得良好的功能。

　　【参考文献】

　　1 Young MJ, Barrack RL. Complications of internal fixation of tibial plateau fractures. Orthop Rev, 1994, 23: 149154.

　　2 Stannard JP, Wilson TC, Volgas DA, et al. The less invasive stabilization system in the treatment of complex fractures of the tibial plateau: shortterm results. J Orthop Trauma, 2004, 18: 552558.

　　3 Gosling T, Schandelmaier P, Muller M, et al. Single lateral locked screw plating of bicondylar tibial plateau fractures. Clin Orthop Rel Res, 2005, 439: 207214.

　　4 Cole PA, Zlowodzki M, Kregor PJ. Less invasive stabilization system (LISS) for fracture of the proximal tibia: indications, surgical technique and preliminary results of the UMC clinical trial. Injury, 2003, 34:1629.

　　5 罗从风，陈云丰，高洪，等. 改良双钢板法治疗复杂胫骨平台骨折. 中华骨科杂志，2004，24：326329.

　　6 聂喜增，马湘毅，王书行，等.胫骨平台骨折合并前交叉韧带断裂关节镜下治疗的临床研究.中国骨与关节损伤杂志，2007，22：729931.