小切口股骨近端髓内钉固定术治疗股骨粗隆间骨折21例分析

　　作者：何江明1，刘云霞2　 作者单位：(1.?新疆阿拉尔市兵团农一师9团职工医院外科，新疆?阿拉尔?843300E-mail:cwh3997@sina.com;2.?新疆阿克苏地区第一人民医院西院手术麻醉科，新疆?阿克苏?843000)

　　【摘要】 目的评价小切口股骨近端髓内钉固定治疗股骨粗隆间骨折的临床效果。方法股骨粗隆间骨折21例均行患肢胫骨结节骨牵引或皮牵引2～7天后手术。采用小切口股骨近端髓内钉固定术治疗。结果随访6～23个月，平均19.3个月。术后X线片显示18例(85.71%)达到或接近解剖复位。骨折愈合时间平均3.8个月，无发生骨折不愈合。功能恢复：优7例，良11例，可2例，差1例，优良率为85.71%。结论小切口股骨近端髓内钉固定术治疗股骨粗隆间骨折能减少手术创伤，减少骨折并发症的发生，患者能早期活动，保留髋关节生理活动功能。

　　【关键词】 股骨骨折;骨折固定术，内

　　股骨粗隆间骨折是临床十分常见的外科创伤，手术治疗已被人们广泛接受，手术治疗股骨　　转子间骨折的基本要求是达到坚强内固定，以便早日进行功能锻炼。股骨近端髓内钉固定因　　其手术创伤小、固定可靠、可早期活动、骨折愈合率高、感染率低等优点，已在股骨粗隆间　　骨折的治疗中得到了较好的推广和应用[1,2]。2004年1月～2009年8月，我院采用股骨近端髓内钉固定术治疗股骨粗隆间骨折21例，取得了满意疗效。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料股骨粗隆间骨折21例中，男11例，女10例，年龄33～81岁，其中>60岁16　　例(71.19%)。致伤原因：交通事故伤8例，跌倒致伤9例，外来暴力伤4例。所有骨折均为闭　合性骨折，均有髋部剧烈疼痛和明显功能障碍，均经X线拍片确诊。按Evans-Jensen分型，Ⅰ型6例，ⅡA型7例，ⅡB型5例，Ⅲ型3例。Singh Ⅵ级10例，Singh Ⅴ级8例，Singh Ⅳ级3　　例。合并有一种以上内科疾病14例，其中高血压9例，冠心病3例，心电图示心律失常4例，　　脑血管病1例，2型糖尿病6例，慢性支气管炎5例。其中老年16例均有不同程度的中、轻度骨　　质疏松。

　　1.2治疗方法

　　1.2.1术前入院后为缓解患者疼痛，改善骨折复位，均行患肢胫骨结节骨牵引或皮牵引2～7天后手术，股骨转子间骨折移位大多数可获得较大改进。患有内科疾病患者，进行必要的围手术期处理，如改善心功能，控制血糖过高，降低高血压，提高肺活量积极抗感染治疗。

　　1.2.2手术方法患者均在连续硬膜外麻醉下手术，置于骨科牵引床上，在C 臂X光机透　　视下做牵引和手法整复。将患髋置于内收、内旋位以达到手术要求。从大转子顶点插入导　　针C臂X线定位，位置准确后将髓内钉插入髓腔。透视下确认髓内钉位置准确后，再将患肢　　适度外展并牵引至骨折整复满意为止。部分骨折移位多、嵌插复位困难者，行股外侧切开整　　复后再插入髓内钉固定。对于个别骨髓腔狭小者可酌情考虑先做扩大髓腔，再插入大小、长　　短适中的骨近端髓内钉固定。再将患肢适度外展和牵引至骨折整复满意，手术完毕后活动髋　　关节及C型臂X光机透视确认。

　　1.2.3术后处理术后第1天患肢开始行肌肉功能练习，术后2天做肌肉等张收缩锻炼，第3天开始踝足关节功能锻炼及股四头肌舒缩运动。4～5天疼痛减轻即可坐起，行膝关节功能练习;7天后行髋、膝关节主动屈伸锻炼。高龄患者可考虑机能情况，酌情进行患肢活动。为防止因制动可能引起的深静脉血栓，选用阿司匹林、华法林、低分子右旋糖酐等药物加以预防。常规术后使用广谱抗生素1周左右。

　　2结果

　　本组病例随访6～23个月，平均19.3个月。术后X线片显示18例(85.71%)达到或接近解剖　　复位。骨折愈合时间平均3.8个月，无骨折不愈合、髋内翻、内钉尖端周围骨折。其中术中发生大粗隆劈裂骨折1 例未行特殊处理，术后3.5个月已骨性愈合。过早负重老年患者1例，术后3个月发生股骨颈短缩，股骨颈螺钉退出，经有限禁止行走、适当卧床休息，术后4个月骨折愈合。功能恢复按黄公怡[1,2]标准评定，优7例，良11例，可2例，差1例，优良率为85.71%。

　　3讨论

　　股骨近端髓内钉是近年来AO推荐的在Gamma钉基础上，设计出来的髓内固定系统。或者说股骨近端髓内钉实际上就是Gamma钉的一种改良[3]。一方面股骨近端髓内钉髋内钉头颈相连，力臂短，弯距小，减少了拉力钉的压应力，大大提高了固定的稳定性。另一方面　　股骨近端髓内钉在用于转子周围骨折的治疗上，由于股骨颈内具有一粗一细的双钉内固定强度会更高一些，可以有效防止骨折的旋转移位，防旋、抗拉、抗压能力强，不易拔出或切割[4]。由于股骨近端髓内钉为髓内固定，切口小，软组织及骨膜不做过多剥离，在手术应用牵引床，下肢内收、内旋患侧抬高以利于手术操作。进针点尽量扩大，用手推入髓内钉，避免暴力打入，这样可以防止术中出现骨折及复位以后骨折再移位。在功能复位的基础上置入髓内钉，从而大大减少创伤带来的失血、感染等风险。从生物力学观点来看，股骨转子间骨折治疗髓内固定系统比髓外固定更为适合，特别对老年患者更是如此。有人认为股骨近端髓内钉是目前最理想的内固定[5]。本组病例手术采用小切口，材料采用更为坚强可靠股骨近端髓内钉内固定，取得了满意的效果。我们认为股骨近端髓内钉治疗股骨粗隆间骨折是一种固定可靠、损伤小、不需输血、疗效满意的方法。术后1周扶拐下地活动，早期康复训练可有效防止关节僵硬，减少因长期卧床引发肺部感染、心脑血管疾患、深静脉血栓及泌尿系感染等内科并发症。而对于骨质疏松较重者，适当延迟下床及负重，严密随访，定期复查X线片，有螺钉切出趋势者，禁止下床负重。股骨近端髓内钉 适用于各种类型的股骨粗隆间骨折，特别是伴骨质疏松的老年患者，常合并有高血压、糖尿病及心肺功能异常等，围手术期适度的纠正异常和短期强化治疗，均可减少手术和麻醉发生意外的风险[6]。骨折复位是内固定治疗中至关重要的一环，而粗隆间骨折复位欠佳导致手术失败的病例临床并非少见。除了术前的骨牵引外，手术麻醉完成后，将患者置于手术牵引床上作牵引加手法整复，改善复位质量，确保固定可靠，提高治疗效果。股骨近端髓内钉对骨折的稳定性要求相对低，可满足患者早期下床活动的要求，降低并发症，提高生活质量。最终内固定器械的选择，应根据患者的个体情况，选用最适合病人的器械，以及根据临床医师的经验而定[7,8]。而目前在股骨近端髓内钉基础上发展起来的抗旋转股骨近端髓内钉，最突出的一个特点在于，抗旋转股骨近端髓内钉的螺旋刀片能有效提高稳定性。可避免转子间骨折内固定常见的股骨头切割、髋内翻、髋螺钉向外突出等并发症。为髓内钉系统提供更高的早期稳定性，达到早期全重量负荷目的。

　　【参考文献】

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