应用Quadrant可扩张管道系统微创治疗腰椎间盘突出症疗效观察

　　作者：李书奎 孟高培 赵晔 作者单位：061001 河北省沧州市中心医院骨一科

　　【摘要】 目的 探讨应用Quadrant可扩张管道系统微创治疗腰椎间盘突出症的疗效。方法 选择单一神经根受累，影像学显示单间隙后侧方突出或脱出且无脊椎滑脱和腰椎失稳表现的腰椎间盘突出症患者60例，分为Quadrant组和传统手术组。根据视觉模拟评分方法(VAS评分)、ODI标准及改良的Macnab标准评价临床疗效;同时比较2组手术各项指标，包括手术切口长度、出血量、术前与术后肌酸激酶变化、术后下地活动时间、住院时间。结果 所有病例均随访15 ～24 个月，2组术前ODI评分、术后1个月评分及末次随访评分均差异无统计学意义(P>0.05)，Quadrant组手术疗效优良率占90%，对照组手术疗效优良率占86.7%，2组近期疗效比较，差异无统计学意义(P>0.05)。2组VAS评分显示差异有统计学意义(P<0.05)。2组各项指标包括手术切口长度、术后肌酸激酶升高值，术后下地活动时间、住院时间，A组较B组差异有统计学意义(P<0.01)。 结论 后路Quadrant系统下微创手术创伤小，痛苦轻、恢复快、疗效佳是治疗腰椎间盘突出症的较好方法。

　　【关键词】 可扩张管道系统,微创,腰椎间盘突出症

　　腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation ，LDH)是骨科常见病，是引起腰腿疼痛的最常见的原因。虽大多数患者经非手术疗法可取得良好效果，但仍有10%～15%的患者需手术治疗。传统开放性手术治疗LDH长短期疗效确切，但手术创伤较大，患者不易接受[1]。扩张管道系统为近年来新兴的一种微创手术器械应用该系统具有切口小，创伤小，恢复快等优点。我科室自2009年3月至2010年3月对60例腰椎间盘突出症患者分别采用Quadrant系统下手术与传统开窗手术治疗,通过前瞻性研究验证应用该系统的微创效果，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　60例随机分成Quadrant组和传统手术组，每组30例。A组，男18例，女12例;年龄20～62岁，平均年龄40岁;L4～5节段18例，L5～S1节段11例，L3～4节段1例。B组，男16例，女14例;年龄23～59岁，平均38.7岁。L4～5节段16例，L5～S1节段14例。临床表现为单侧腰腿疼痛 ，单一神经根受累且腿痛大于腰痛，影像学显示单间隙后侧方突出或脱出，无椎体滑脱和腰椎失稳表现，临床表现与影像学结果一致。所有患者术前均经过常规保守治疗无效。

　　1.2 手术方法

　　1.2.1 应用Quadrant组手术方法：采用腰麻或硬膜外麻醉。俯卧位，胸腹下垫软枕。在C型臂透视下定位病变椎间隙后，于患侧棘突旁以椎间隙为中点纵行切开皮肤2.5 cm,透视下将导针置于患侧的椎板间隙，沿导针分别置入各级扩张管撑开肌肉，最后用Quadrant扩张器进一步扩大，“烧瓶式”暴露上位椎板下缘及椎板间隙、小关节突。用Kerrison咬骨钳咬除上位椎板下缘及下位椎板上缘，切除黄韧带，露出硬脊膜，用神经剥离子通过小口探查神经根有无粘连，若粘连，仔细分离，探查神经根压迫程度，将硬膜囊及神经根一并牵向对侧，显露突出间盘，十字切开纤维环并摘除突出髓核，使神经根松弛并内外有0.5 cm活动度。用0.9%氯化钠溶液加压冲洗椎间隙，避免组织碎屑残留。常规放置负压引流管，关闭切口。

　　1.2.2 传统开窗间盘摘除术手术方法：采用硬膜外麻醉，患者取俯卧位，胸腹下垫软枕。在C型臂X线透视荧屏下用注射器针头定位病变椎间隙后，以定位标记的突出间隙为中心，取后正中纵行切口长4～5 cm,切开皮肤和皮下组织，沿患侧棘突切开肌肉附着点，至关节突内侧,用椎板拉钩将软组织向外侧牵开，剥离显露上位椎板下缘及椎板间隙、小关节突。用垂体咬钳将黄韧带咬一小口，露出硬脊膜，用神经剥离子通过小口探查有无粘连，若粘连，仔细分离，深入Kerrison咬除黄韧带及上下椎板缘扩大窗口。探查神经根压迫程度，是否存在粘连，显露椎管，硬膜囊及神经根并牵向对侧，显露间盘，十字切开纤维环并摘除突出髓核，使神经根松弛并上下有0.5 cm活动度。用0.9%氯化钠溶液加压冲洗椎间隙，避免组织碎屑残留。常规放置引流管，关闭切开。

　　1.3 术后处理

　　2组均术后留置负压引流，通常48 h后拔除;常规应用抗生素3～5 d;24 h开始下肢抬高练习，3 d行腰背肌功能锻炼。

　　1.4 临床评价

　　术前、术后1个月及末次随访时采用ODI评分法。末次随访临床疗效评定按改良Macnab标准，分为优、良、可、差。优：直腿抬高≥70°，下肢感觉运动正常，肌力正常，腰腿痛消失;良：直腿抬高较术前增加30°，但≤70，肌力4级，偶有轻微腰腿痛但不影响工作和生活;可：直腿抬高较术前增加15°，但≤70°，肌力3级，腰腿痛较术前减轻，偶尔使用止痛药;差：手术前后无变化甚至加重，须使用止痛药。术后疼痛程度(应用VAS视觉模拟评分测定)，手术切口长度、出血量、术前与术后肌酸激酶变化值、术后下地活动时间、住院时间等所

　　1.5 统计学分析

　　应用SPSS 10.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，等级资料比较用Ridit检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 住院期间观察记录结果

　　60例均获得随访，随访时间1个月～3年(平均10.5个月)。患者术后恢复顺利，无神经损伤、定位错误、脑脊液漏、切口感染等并发症发生，患者均痊愈出院。与传统手术组相比，Quadrant组手术切口小(P<0.05)、术后下地时间早及术后住院时间短(P<0.05)，术中出血量2组无明显差别(P>0.05);2组术后1～3 dVAS评分差异有统计学意义(P<0.05)Quadrant组肌酸激酶升高值比对照组要低(P<0.01)。见表1～3。表1 2组一般指标比较表2 2组切口疼痛程度VAS评分表表3 2组手术前后肌酸激酶测定

　　2.2 随访结果

　　术前、术后1个月及末次随访时ODI评分两组间差异无统计学意义(P>0.05)。末次随访时传统手术组优良率为86.7%，Quadrant组为90%，2组优良率差异无统计学意义(P>0.05)。见表4、5。表4 2组ODI评分随访结果表5 末次随访Macnab分级评价结果

　　3 讨论

　　微创脊柱外科技术是指经非传统手术途径并借助特殊手术器械进行操作的一类手术技术。该技术应能保证手术效果前提下尽可能减少手术创伤及副损伤。本文介绍的可扩张管道系统即Quadrant系统，采用直视下手术切除椎间盘，在建立工作通道以后，其椎间盘的切除仍然是传统标准术式，只是采用了“微创入路”。

　　传统开放手术从棘突及椎板上剥离骶棘肌，创伤较大，肌肉损伤较重，给患者带来较大的痛苦，且术后康复相对较慢。有研究发现在行腰椎开放手术时因需暴露较大手术野,拉钩对椎旁肌肉长时间牵拉可导致肌内灌注压明显降低甚至为0,最终导致椎旁肌缺血性损害,其与术后患者下腰痛有一定相关性[2]。实践证明，腰椎后部结构切除越多，医源性腰椎不稳、腰椎管狭窄的发生率越高。随着微创观念的深入及微创技术的提高，治疗腰椎间盘突出症的微创手术技术得到了长足发展，但经皮穿刺腰椎间盘摘除术(PLD)、经皮激光椎间盘减压术(PLDD)均为间接椎间盘减压，不能直接切除压迫神经的突出间盘组织。而内镜下腰椎间盘摘除术(MED)与传统手术相比具有切口小、术中出血少、切口疼痛轻，同时具有与开放手术相同的术后近期疗效，但因其学习曲线较长，且无法直视，视野有限，少量椎管内出血就会导致视野阻挡，增加手术难度和椎管内容损伤的风险。

　　Foley等[3]将MED的器械进一步改进，并称之为微创暴露扩张管(minimal exposure tubular retractor,METRx)。Quadrant系统直视下手术治疗LDH弥补了非直视下经典微创脊柱手术(minimal invasive spinal surgery,MISS)手术镜下二维视野的局限性，不必手眼分离操作，由于其能提供2.5 cm～4.0 cm的显露范围，拓宽了手术适应证。Xtube系统为其第一代产品，Tae等[4]认为Xtube技术组织损伤程度远小于开放手术。Quadrant可扩张微创通道管系统，是在Xtube操作技术基础上发展起来的微创脊柱外科操作系统，是Xtube系统的升级改进及简化。Quadrant系统具有以下优点：通过建立一个可扩张撑开的工作通道，使脊柱外科医生可以更顺畅精确地到达手术区域，不需广泛的剥离肌肉及软组织以显露骨性标志和植骨床，顺利实现过去只有传统开放手术才能完成的腰椎管减压、椎间植骨融合、椎弓根螺钉固定等脊柱后路内固定融合手术要求的所有复杂操作。配有独特的光源照明使手术视野更清楚，最大限度的减少手术过程中的医源性损伤。Quadrant系统直视下手术治疗LDH弥补了非直视下经典微创脊柱手术(minimal invasive spinal surgery,MISS)手术镜下二维视野的局限性，不必手眼分离操作，降低了学习曲线。根据需要可延长手术切口，较Xtube增加了手术的可变通性[57]。

　　在本研究中比较两组的切口长度、术后住院时间、术后下地时间和术后肌酸激酶升高值等方面有显著性差异。比较两组术中出血无统计学意义。在切口长度方面，在使用Quadrant可扩张微创通道管系统通道时通常不需两个叶片的撑开，故其手术切口长约2.5 cm,比传统手术组短约1.0 cm，2组差异有统计学意义(P<0.05)。术后住院时间和术后下地时间通常取决于治疗安排，但Quadrant组组织创伤小，切口小，组织炎性反应轻，术后恢复快，切口疼痛明显低于传统手术组(P<0.05)，症状改善明显，故下地时间与住院时间均低于传统手术组。传统手术双侧剥离椎旁肌，广泛牵开，将引起潜在后遗症，Sihvonen等[8]通过CT和肌电图也证明了这种改变，并认为与“腰椎术后失败综合征”有关。正常情况下，细胞外液的肌酸激酶浓度仅是细胞内液的1/1 000～1/10 000血清中肌酸激酶升高一般提示含有肌酸激酶的组织细胞的通透性增强或细胞的破坏。由于Quadrant系统从肌间隙入路，利用逐步扩张的工作通道，将椎旁肌等向两侧缓慢撑开，且在手术过程中，工作通道被固定在固定臂上，避免了传统手术拉钩对肌肉的过度牵拉性损伤，故Quadrant组术后肌酸激酶升高值较低。因此，我们认为虽然远期效果两组间无明显差异，但 应用Quadrant系统能够明显减小手术切口、减轻患者疼痛及组织创伤、近期结果显著，表明可扩张微创系统下治疗腰椎间盘突出症是一种安全有效、微创且较易掌握的手术方法，值得广泛推广。

　　【参考文献】

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