仰卧位C形臂引导下经皮骶髂螺钉固定治疗骨盆后环损伤19例

　　作者：李青松 作者单位：延边大学附属医院 骨科,吉林 延吉 133000

　　【摘要】 [背景]探讨仰卧位C形臂引导下经皮骶髂螺钉固定治疗骨盆后环损伤的疗效.[病例报告]采用仰卧位C形臂引导下经皮骶髂螺钉固定治疗骨盆后环损伤19例，术后随访3个月～3年，放射线评定采用Matta标准，临床疗效评定采用Majeed标准.19例中放射线评定结果满意者为15例，良好者为4例;临床效果评定结果满意者为8例，良好者为10例，差者为1例.术后1例出现骨不连，给行骨植入术治疗后愈合.[讨论]采用仰卧位C形臂引导下经皮骶髂螺钉固定治疗骨盆后环损伤具有安全、有效及创伤小等优点.

　　【关键词】 骨盆骨折 仰卧位 经皮骶髂螺钉

　　Supine position with Carm fluoroscopic guided percutaneous iliosacral screw Fixation for 19 cases of posterior pelvis ring injury

　　LI Qingsong

　　(Department of Orthopedics, Affiliated Hospital of Yanbian University, Yanji 133000, Jilin, China )

　　ABSTRACT:BACKGROUNDTo discuss the curative effects of supine position with Carm fluoroscopic guided percutaneous iliosacral screw fixation for posterior pelvis ring injury.CASE REPORTS19 cases of the posterior pelvis ring injury were treated by using the supine position with Carm fluoroscopic guided percutaneous iliosacral screw fixation, and followed up from 3 months to 3 years after operation, and the radiological results and the clinical effective results were evaluated by using Matta method and Majeed method, respectively. The outcomes of radiological evaluation were excellent in 15 cases and good in 4 cases, and the outcomes of clinical evaluation were excellent in 8 cases, good in 10, and poor in 1. Nonunion developed in 1 case, but cured by the treatment of bone implanting.DISCUSSIONThe treatment of posterior pelvis ring injury with the supine position with Carm fluoroscopic guided percutaneous iliosacral screws fixation is a safe, effective, minivulnerarious technique.

　　Key words:pelvic fracture;supine position;percutaneous iliosacral screw

　　骨盆骨折多见于车祸伤及高处坠落伤等，常合并胸腹部、泌尿系统及神经血管等其他脏器的复合伤，死亡率达10.2%[1].盆骨是躯体活动的枢纽，而骨盆后环在骨盆力学稳定中起主要作用.传统治疗方法多采用骨盆悬吊及手法复位等方法治疗骨盆后环损伤,但复位效果不甚理想,并发症多,已较少应用.近年来，出现了较多的可提高骨盆后环稳定性的重建方法，而经皮骶髂螺钉固定技术即为其中之一，因它具有创伤小、恢复快，方法简单易行，效果满意等特点而备受关注.延边大学附属医院骨科自2005年1月开始采用经皮骶髂螺钉固定技术治疗骨盆后环损伤19例，取得了满意的疗效.

　　1 材料与方法

　　1.1 临床资料 本组19例骨盆后环损伤患者中男性为14例，女性为5例;年龄为20～65岁，平均为45岁;交通事故伤者为11例，高处坠落伤为5例，其他损伤为3例;伴发腹腔脏器损伤者为6例，股骨干骨折为3例，转子间骨折为2例，股骨颈骨折为1例，椎骨骨折为2例，骶神经损伤为1例;Tile分型：B2型者为1例，B3型为2例, C1型为7例，C2型为6例,C3型为3例.

　　1.2 治疗方法 术前在外固定架固定下行股骨髁上大重量牵引、骨盆常规拍片(正位、出口位及入口位)及CT检查，观察骨盆环前后移位和上下移位情况.待患者生命体征平稳，骨盆后环移位基本纠正后进行手术.全身麻醉，患者取仰卧位，取髂后上棘外侧约3cm处行S1进钉点.在C形臂透视引导下，将直径为2.5mm的导针向前成20°，并向尾端倾斜5°，自皮肤经髂骨及骶髂关节至S1椎体内.在X线透视下，将骨盆正位导针止于S1椎体中线附近，侧位导针在骶管前方S1椎体内，出口位导针在第1骶骨上方、L5～S1椎间盘下方，入口位导针位于骶岬的前后缘之间.做1cm小切口，分离至髂骨，采用套筒保护周围软组织，用空心钻扩孔，沿导针置入70mm空心骶髂螺钉.术中根据骨折严重程度及S1椎体的宽度用1，2枚螺钉固定.本组19例患者中16例行单侧1枚螺钉固定，2例行单侧2枚螺钉固定，1例行双侧螺钉固定.术后在床上进行翻身、髋关节及膝关节活动，2～4周时可坐轮椅，6～8周持拐仗行走，12～16周弃拐仗进行负重活动.

　　1.3 疗效评定 放射线评定，术后每隔6周行骨盆后前位、出口位及入口位拍片复查，根据Matta标准[2]，骨盆后环分离移位小于4mm为满意,4～10mm为良好，11～20mm为一般，大于20mm为差.临床疗效评定：根据Majeed标准[3]，对患者疼痛、站立、坐、性生活及工作恢复情况进行评价，评分高于85分为满意，70～85分为良好，55～69分为一般，低于55分为差.

　　2 结果

　　本组19例患者均获得随访，术后随访时间为3个月～3年，平均为14个月;达到临床愈合的时间为12～20周，平均为15周.根据Matta放射线评定标准评定疗效，满意者为15例，良好者为4例;根据Majeed临床效果评定标准评定疗效，满意者为8例，良好者为10例，差者为1例.所有患者均无医源性神经损伤，1例患者因骨不连，于16个月后行植骨术，随访行X线检查示骨愈合良好.

　　3 讨论

　　骨盆是脊柱与下肢间的桥梁，具有将躯干重力传达到下肢，将下肢的震荡传达到脊柱的重要作用.骨盆负重时其支持作用在后环部，因此对骨盆骨折的处理，特别是对骨盆后环即骶髂复合物损伤的有效固定可起到在早期恢复骨盆环的完整性及生物力学稳定性的作用，亦有利于其他损伤部位的处理.目前，常用骶骨棒、前路钢板及骶髂螺钉固定骨盆后环.前路钢板在直视下可达到解剖复位，但创伤较大，术中易伤及腰骶干，且内侧骶骨翼可固定的部位较窄，仅能固定1枚螺钉，力量较差，患者不能早期负重;骶骨棒固定要求双侧髂后上棘完好，仅适用于骶骨前方韧带结构完整者，牢固程度较差，如果过度加压可损伤骶神经;骶髂螺钉固定是中心性固定，适应范围广，且创伤小，但对术者技术的要求较高.宋连新等[4]通过生物力学研究发现，采用骶骼螺钉对垂直不稳定性骨盆骨折的骨盆后环进行固定后，固定作用强于骶髂前方钢板及骶骨棒，即抵抗垂直剪力和扭转的能力均较强.骶髂螺钉固定术的操作体位有侧卧位、俯卧位和仰卧位等.李治等[5]在俯卧位下给18例骨盆骨折患者行经皮骶骨钉固定治疗，认为其具有创伤小，恢复快，固定良好及费用低等优点，是固定骨盆后环的较好的方法.周倬瑜等[6]给6例垂直不稳定型骨折患者在侧卧位下行经皮骶髂关节螺钉内固定治疗，认为疗效满意，但合并有胸及腹部损伤患者不能取俯卧位，腰骶部软组织条件差者不能行后路开放手术.仰卧位的优点在于可同时行骨盆前环内固定及胸、腹部损伤的手术，且有利于术中对心肺功能的监测.在骶髂螺钉技术中，C形臂机引导被认为是标准的方法，即术中应进行骨盆正位、侧位、出口位及入口位的监测.在骨盆正位上螺钉头要位于骶骨中央，不应进入对侧，侧位上螺钉应位于骶管前方及S1椎体中，入口位上螺钉应位于骶岬的前后缘之间，出口位上螺钉应在第一骶孔上方及S1椎体下方.骶髂螺钉固定术主要并发症有医源性血管损伤、神经损伤、螺钉移位、骨不连及术后感染等，主要是由于影像学介导及术者的错误所引起，当螺钉进入S1椎体前方或上方时较少引起并发症.本组患者均未发生医源性血管损伤、神经损伤及术后感染，1例患者术后发生骨不连，其术后X线片复查显示骨盆后环分离移位为5mm，临床效果评定表现为差，于术后16个月时行植骨术，随访X线检查示骨愈合良好.总之，仰卧位C形臂引导下经皮骶髂螺钉固定治疗骨盆后环损伤具有微创、安全且有效等优点.

　　【参考文献】

　　[1] Chong KH, Decoster T, Osler T, et al..Pelvic fractures and mortality[J].Iowa Orthop J,1997,17:110.

　　[2] Matta JM, Saucedo T.Internal fixation of pelvic ring fractures[J].Clin Orthop Relat Res,1989,242:83.

　　[3] Majeed SA.Grading the outcome of pelvic fractures[J].J Bone Joint Surg Br,1989,71(2): 304.

　　[4] 宋连新，张英泽，潘进社，等.垂直不稳定骨盆骨折的手术治疗[J].中国矫形外科杂志，2000，7：11.

　　[5] 李治，路青林，陈孟，等.骶骨钉治疗骨盆后环损伤的体会[J].生物骨科材料与临床研究,2006,3(6):31.

　　[6] 周倬瑜，丁焕文，肖进，等.旋转和垂直不稳定型骨盆骨折的手术治疗[J].骨与关节损伤杂志，2003，18(9)：590.