动力髋螺钉治疗老年股骨粗隆间骨折72例报告

　　作者：谢兆林，谭海涛，江建中 作者单位：广西贵港市人民医院骨科，广西 贵港 537100

　　【摘要】目的 探讨动力髋螺钉(DHS)治疗老年股骨粗隆间骨折的效果。方法 对72例老年股骨粗隆间骨折接受DHS治疗的患者临床资料进行回顾性研究。结果 经随访6～24个月，优21例，良38例，中10例，差3例，优良率为81.94%。结论 应用DHS治疗股骨粗隆间骨折，患者早期恢复活动，减少卧床并发症，固定牢固，手术简单，值得推广应用。

　　【关键词】 老年人 股骨粗隆间骨折 骨折固定术 内

　　股骨粗隆间骨折是老年人最常见的骨折之一。患者多合并有骨质疏松及多种慢性疾病，其治疗一直是临床一个较棘手的问题，如果治疗不当易遗留并发症，严重影响髋关节功能的恢复，非手术治疗时间长，患者长期卧床易出现各种并发症，严重影响晚年生活质量，增加死亡率。随着内固定材料及手术方式的改进，以及围手术期诊治水平的提高，现在已趋向手术治疗。自2003年1月～2006年1月，我院采用动力髋螺钉(dynamic hip screw, DHS )治疗股骨粗隆间骨折72例，取得良好的效果，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组72例，其中男45例，女27例;年龄70～91岁，平均80.5岁。致伤原因：车祸16例，跌伤56例;按Tronzo和Evans骨折分型，Ⅰ型14例，Ⅱ型24例，Ⅲ18例，Ⅳ型12例，Ⅴ型4例，合并内科疾病50例，其中高血压病27例，冠心病5例，肺部疾病10例，糖尿病6例，陈旧性脑梗塞2例。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 术前准备 入院后行常规术前检查，皮牵引治疗，临时制动，请相关专科处理合并疾病，努力控制合并疾病后，争取尽早手术。术前常规预防性给予抗生素治疗，同时抗骨质疏松治疗。进行手术时间：伤后1～7天。

　　1.2.2 手术方法 采用腰硬联合麻醉，仰卧位，垫高患侧臀部及大腿。取大腿上外侧纵切口，显露大转子和骨折端，在上下对抗牵引整复骨折。于大粗隆顶点下2～2.5cm经135°瞄准器向股骨头方向钻入导针，在C臂X光机透视下，证实骨折复位良好，导针位置合适后，以空心钻扩大后，攻丝，旋入拉力螺钉，选用4～6孔套筒钢板置于股骨外侧，顺次拧入皮质螺钉和尾钉。在安装钢板过程中，患肢始终保持牵引状态。冲洗切口，止血，放置引流管，用可吸收缝线逐层缝合切口。

　　1.3 术后处理 术后第1天监测心肺、肾功能，常规做床边骨盆X片检查。第2天可坐起，行股四头肌等长收缩锻炼。术后1周在CPM机上行髋关节、膝关节被动锻炼。稳定型1个月后扶拐下地逐步负重行走，不稳定型患者应推迟负重时间。术后合理应用抗生素预防感染，加强营养支持治疗，促进康复，适当应用扩张血管药物，避免使用收缩血管药物，预防静脉血栓，同时治疗内科疾病及原发疾病(骨质疏松)。

　　1.4 疗效评估 参考张保中等[1]术后功能评定标准，优：患肢无疼痛，生活能自理，功能大致正常;良：患肢轻微疼痛，外出用拐，生活基本自理;差：患肢疼痛，行走困难，生活不能自理。

　　2 结果

　　住院时间10～30天，手术耗时60～150min，术后并发肺部感染6例，发生褥疮2例，泌尿系感染5例，脑梗塞1例。随访时间6～24个月，患者均骨性愈合，未发现内固定物断裂，其中优21例，良38例，中10例，差3例，优良率为81.94%。

　　3 讨论

　　3.1 高龄股骨粗隆间骨折的特点 股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折之一，近年来呈上升趋势。致伤原因多为低能量损伤，如跌倒外伤占大多数，主要原因是高龄老人骨质疏松，骨的脆性增加，韧性降低，轻微的外伤即可导致骨折的发生，这种骨折被称为脆性骨折，是一种完全性骨折，是骨质疏松的主要并发症。参照Tronzo和Evans的分类方法[2]，可将粗隆间骨折分为五型：Ⅰ型：单纯转子间骨折，骨折线由外上斜向下内，无移位;Ⅱ型：在Ⅰ型的基础上发生移位，合并小转子撕脱骨折，但股骨矩完整;Ⅲ型：合并小转子骨折，骨折累及股骨矩，有移位，常伴有转子间后部骨折;Ⅳ型：伴大小转子粉碎骨折，可出现股骨颈和大转子冠状面的暴裂骨折;Ⅴ型：为反转子间骨折，骨折线由内上斜向下外，可伴小转子骨折，股骨矩破坏。由于粗隆部的血运丰富，无论何种类型的骨折，均极少不愈合。故大多数学者不主张对此类骨折进行植骨处理。高龄粗隆间骨折必须卧床，患者体质虚弱，常合并多种疾病，如不积极采取有效治疗措施，并发症发生率及病死率均较高，因此不少学者对此类骨折倾向于手术治疗。随着人们生活水平的提高，以及思想意识的进步，越来越多的患者及家属乐意接受手术治疗。

　　3.2 围手术期处理 高龄患者合并症多，术后并发症发生率高，治疗风险大。对各种合并症及时请相关专科的医师会诊，协助处理。本组6例合并糖尿病患者均在内分泌科医师协助下，将血糖控制在基本正常范围内再手术，术后监测血糖，随时调整用药。合并高血压者请心血管内科医师协助，将血压控制在正常或接近正常再手术，术中术后视血压波动调整用药。正确评估和处理老年患者术前的合并症和术后的并发症，是确保手术成功的一个重要前提[1]。术前要全面系统地检查心肺、肾功能，不应仓促手术，以免留下后患。通常有以下几点需要注意：①入院后大致判断病人一般情况，估计短期内(2～4天)能安排手术，就不必常规做牵引。因为骨牵引是对患者外伤后的又一个打击，皮牵引引起的皮炎、水泡，牵引局部骨骼感染，局部压迫坏死等，又是人为增加的并发症。②合并糖尿病时，用胰岛素调控血糖<14mmol/L，尿糖(++)以下，尿酮体(+)以下，避免低血糖。③血压控制在21/13kPa以下。④血红蛋白>100g/L。⑤术后监测心肺、肾功能，较差者术后立即送ICU。⑥术后适当镇痛，有条件者由麻醉师做术后静脉镇痛。⑦术后避免应用止血药物，预防静脉血栓。本组有2例术后出现褥疮，考虑与病人术后伤口疼痛，病人不肯翻身或不配合护理工作有很大的联系;术后镇痛减轻病人痛苦，对病人的恢复有很大的帮助。有1例陈旧性脑梗塞患者再次出现脑梗塞，创伤或术后均可导致血液处于高凝状态，诱发血栓形成。据笔者所在医院的临床经验，此类手术后次日就开始应用扩张血管药物或活血化瘀中药制剂，不宜应用止血药物，避免诱发血栓。

　　股骨粗隆间骨折是骨质疏松的严重并发症，有较高的病死率或致残率，在手术治疗的同时亦应重视其原发病的治疗，以提高疗效。骨折早期，破骨细胞活跃，骨吸收增强，且因制动和卧床，导致骨量进一步丧失，宜用抗骨质吸收药，抑制破骨，如降钙素等药物。在恢复期和功能康复期，活性维生素D不仅有增加骨重，降低再骨折率的作用，而且有助于改善神经、肌肉功能，能防止跌倒，降低再骨折发生率。

　　3.3 保证手术质量，预防并发症 DHS是AO组织专门为股骨粗隆间骨折设计的，可耐受10倍体重的载荷，器械简单有效，操作方便，符合微创和生物学固定的原则。DHS的缺点主要有股骨颈骨量丧失大，失血较多，松动后不易再牢靠固定，易出现断钉现象。手术治疗过程需注意以下几点：①手法复位和牵引是手术成功的关键，通过调整膝关节的高度及髋关节内外旋以调整前倾角，通过调整内外展的角度和牵引力量以调整颈干角;②术中必须应用C臂X光机透视，确保骨折复位，内固定良好，避免缩短及髋内翻畸形;③入钉点选择大转子下2cm左右，使螺钉位于压力和张力骨小梁交会处，从而使螺钉在股骨头端、股外侧皮质、股骨矩三处受力点能较好地控制骨折近端，动力髋螺钉应靠近股骨矩即股骨颈中心轴下方，而非股骨颈中心轴，减少螺钉切割股骨头的机会;④因高龄病人骨质疏松严重，主钉的安放应力争一次完成，避免反复钻孔调整，否则会造成股骨颈及股骨头有多个腔隙或腔隙过大，容易造成把持不牢而滑脱;⑤高龄患者代偿功能低下，手术耐受力差，应尽可能缩短手术时间;⑥术中轻柔操作，注意止血，术后常规不用止血药，可皮下注射低分子肝素等防止深静脉血栓形成，必要时可少量多次输血，纠正贫血;⑦预防和控制感染仅靠抗生素是不够的，必须有合理的营养支持。

　　总之，老年股骨粗隆间骨折，保守治疗并发症多，病死率高，而手术治疗减轻骨折疼痛，可早期下床活动，避免和减少并发症，因此，只要内科情况允许，应积极手术治疗。DHS治疗股骨粗隆间骨折，在国内外已得到普遍的重视和应用，而且取得比较理想的疗效[3，4]。DHS材料费不贵，手术操作较简单，可以在广大基层医院推广。

　　【参考文献】

　　[1] 张保中,邱贵兴,徐恩常，等.老年股骨转子周围骨折的治疗策略[J].中华医学杂志,2005,85(46):3252-3255.

　　[2] 吴在德.外科学[M].5版.北京:人民卫生出版社,2002:870- 871.

　　[3] 肖德明,阮峰,林博文.动力髋螺钉内固定治疗高龄股骨粗隆间骨折[J].中国矫形外科杂志,2005,13(2):113-115.

　　[4] Chirodian N, Arch B, Parker MJ. Sliding hip screw fixation of trochanteric hip fractures outcome of 1024 procedures [J]. Injury, 2005,36(6):793-800.