腓骨瓣移植与外支架固定治疗复发性先天性胫骨骨不连
发表时间：2010-11-25 浏览次数：422次
作者：杜昭，蔡文，黄德征 作者单位：广西玉林市第一人民医院骨科，广西玉林537000
【摘要】 目的 探讨腓骨瓣移植与外支架固定治疗复发性先天性胫骨骨不连的效果。方法 采用腓骨瓣移植与外支架固定治疗复发性先天性胫骨骨不连32例。结果 全部病例均骨愈合，骨愈合时间为3～6个月，小腿功能与外形恢复满意。结论 腓骨瓣移植与外支架固定治疗复发性先天性胫骨骨不连，效果满意。
【关键词】 腓骨瓣;组织移植;胫骨骨不连，先天性
先天性胫骨骨不连，采取病灶清除、传统自体骨或同种异体骨移植与内固定治疗，术后易复发骨不连，致残率高，是骨科临床一大顽症。我科自2002年1月～2007年1月采用腓骨瓣移植与外支架固定治疗复发性先天性胫骨骨不连32例，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组32例中，男19例，女13例，年龄4～14岁，平均5.6岁。本组病例均有1～3次不等的自体骨或同种异体骨移植与内固定术治疗失败史。患肢短缩长度3.5～7.0cm，平均5.4cm。术前X线片显示：胫骨中下1/3交界处骨不连，两断端骨质硬化、骨髓腔闭塞，骨端缩细呈圆锥形，形成假关节，并向前成角畸形，表现为萎缩型骨不连。
1.2 治疗方法 ①病灶清除：彻底切除增生的纤维结缔组织、既往手术瘢痕组织及增厚的病变骨膜;咬除骨端硬化骨，直至有浸血正常骨质;刮除髓腔内病变瘢痕组织，打通骨髓腔。同时探查胫前动静脉，切除变细闭塞血管段至正常血管，标记好两血管断端备用。测定胫骨和胫前血管缺损长度。②腓骨瓣切取：采用小腿外侧切口，按常规切取腓骨瓣。腓骨瓣长度应比胫骨缺损长度多4～6cm以利内固定，腓血管蒂长度亦应满足嵌入桥接胫前血管缺损的需要。③腓骨瓣移植：将腓骨瓣两端插入胫骨髓腔或制成阶梯状重合至少3cm，用两枚螺钉固定;胫骨两端加外支架固定。理顺腓血管蒂后采用嵌入式与胫前血管两断端吻合桥接，重建腓骨瓣血运同时修复胫前血管缺损。④术后常规“三抗”治疗1周，开始术后康复治疗。
2 结果
本组病例术后切口一期愈合，全部获得骨愈合，骨愈合时间为3～6个月。无腓总神经损伤、肢体缺血坏死等并发症。随访1～5年，腓骨瓣逐渐增粗，双下肢等长，小腿外形与功能恢复良好。
3 讨论
3.1 先天性胫骨骨不连术后复发原因 本组复发病例术中发现均存在病灶清除不彻底。虽然先天性胫骨骨不连发病原因不十分明确，但临床上多认为由神经纤维瘤、纤维结构不良、骨局部血循环障碍、血管异常、全身代谢紊乱引起[1]。病灶清除不彻底，骨缺损较大而仅作自体骨或同种异体骨移植，属无血供植骨骨愈合需要漫长爬行替代过程。使残留病变组织有机会侵蚀植骨块使其吸收、失去植骨块作为桥梁连接促进骨愈合作用，是导致先天性胫骨骨不连术后复发骨不连的主要原因。本组复发病例，我们采用彻底清除病灶，腓骨瓣移植与外支架固定治疗。腓骨瓣属有血供植骨，骨愈合过程与正常骨折愈合过程相同，骨愈合快而无需漫长爬行替代过程[2]。术后全部病例均获得骨愈合，骨愈合时间为3～6个月，效果满意。
3.2 手术要领
3.2.1 彻底清除病灶是防止术后复发骨不连的关键 术中要求彻底清除胫骨、骨膜及软组织三方面病变，包括硬化骨、增生的骨膜和周围软组织，直至正常组织，避免术后残留病变组织侵蚀腓骨瓣导致复发性骨不连[3]。本组病例采用腓骨瓣移植，不存在因担心切除过多病变组织导致骨缺损过大、修复困难而为了保留长度作姑息切除。所有病例病灶切除比较彻底完全，术后骨愈合良好而无复发性骨不连发生。
3.2.2 腓骨瓣切取 应切取血供丰富的腓骨中段为骨瓣，并注意保持腓血管、滋养血管及弓状血管与腓骨瓣连续性;切断附着于腓骨的周围肌肉时必须保留0.5～1cm的肌袖以防止损伤弓状血管、骨膜血管而影响骨瓣血供;并注意不要损伤腓总神经及其分支腓浅神经、腓深神经与胫前血管;腓骨远端1/4必须保存，以免破坏踝关节的稳定。腓骨瓣切取后，拇长屈肌一般不予缝合，以免后期引起母趾屈曲畸形[4]。
3.2.3 腓骨瓣固定 腓骨瓣固定十分重要，一般均需内固定及外固定。选择内固定的基本原则是省时、有效，不影响骨瓣的血供。以腓骨瓣两端插入骨髓腔或制成阶梯状用两枚螺钉固定法较好。由于髓内钉易破坏髓腔内血管，最好不用。尚需加外支架固定直至骨愈合。在腓骨瓣固定前必须使其与胫骨骨端紧密镶嵌，且保证内、外固定牢靠，以防止出现腓骨瓣虽成活，骨不连依然存在的情况。为此腓骨瓣应有足够的长度，使移植后骨端能够与胫骨两端紧密嵌插接触;腓骨瓣两端插入骨髓腔或制成阶梯状重合至少3cm，以便各用两枚螺钉固定。
3.2.4 腓骨瓣血循环重建 本组病例采取嵌入式吻合胫前血管两断端桥接，重建腓骨瓣血供同时修复胫前血管，可增加小腿局部和足部血供而有利于骨愈合和提高患肢抗寒能力。
3.3 外支架固定方便术后护理和功能锻炼 本组病例采取骨端阶梯重合螺钉内固定和外支架固定，较用石膏外固定优，可方便术后换药和护理，固定可靠能满足术后患肢早期功能锻炼要求。术后1周开始活动锻炼，骨端纵向应力刺激有利于腓骨瓣愈合，促进患肢功能康复。且对防止关节挛缩、改善患肢肌萎缩和骨质疏松及促进患肢骨骺生长最终达到双下肢等长均有裨益。
【参考文献】
[1] 罗永湘.国内吻合血管游离骨移植近况[J].中华显微外科杂志,1987,10(2):229-232.
[2] 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学[M].北京：人民军医出版社， 1991:1246-1249.
[3] 李端峰,华永新,杜伍岭，等.游离腓骨瓣移植治疗先天性胫骨假关节[J].中华显微外科杂志,2005,28(2):141.
[4] 范启申，王成琪.现代骨科显微手术学[M].北京：人民军医出版社，1995:354-358.
