四种手术方法治疗锁骨骨折的比较
发表时间：2010-09-25 浏览次数：532次
作者：郭鹏 聂新富 秦海江
【摘要】 目的:探讨克氏针钢丝、重建钢板、螺钉经锁骨与喙突、锁骨钩钢板四种内固定方法治疗锁骨骨折的适应证及优缺点。方法:用手术方法治疗锁骨骨折267例，其中克氏针钢丝内固定224例，重建钢板或锁骨钢板内固定18例，螺钉经锁骨与喙突固定20例，锁骨钩钢板内固定5例，术后随访回顾性分析四种内固定方法的适应证、骨折愈合时间及并发症的发生率。结果:所有患者经门诊随访，随访时间6个～26个月，平均13个月，所有患者均骨折愈合，无严重的并发症发生。结论:锁骨骨折的手术方式由骨折部位及粉碎程度而定。
【关键词】 锁骨骨折;手术方式;内固定
锁骨骨折临床上常见，幼儿及老年人大多采用保守治疗的方法，对青壮年患者而言，以手术治疗为主，为减少术后并发症及提高骨折愈合率，自1996年9月～2006年3月，我们根据不同的部位采取不同的手术方法治疗锁骨骨折267例，效果良好，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组267例，其中男191例，女76例，左侧131例，右侧128例，双侧同时骨折8例，新鲜骨折260例，陈旧性骨折7例;年龄16岁～60岁，平均28.6岁，其中克氏针钢丝内固定224例，重建钢板或锁骨钢板内固定18例，螺钉经锁骨与喙突固定20例，锁骨钩钢板内固定5例;车祸伤173例，摔伤76例，重物砸伤18例，合并其他部位骨折38例。麻醉为局麻加强化。
1.2 治疗方法
1.2.1 克氏针钢丝内固定:取仰卧位，患肩垫高，头转向健侧，局麻下以骨折端为中心切开，骨膜下剥离，清理骨折端，可先将碎骨块复位，钢丝绑扎，选用直径2mm～2.5mm克氏针，成人用2.5mm的克氏针，逆行穿针，由骨折远端穿出，复位后打入骨折近端3cm～4cm，并穿出骨皮质。对钢丝绑扎后影响复位的碎骨块，可先将克氏针穿入支撑后用钢丝绑扎固定，针尾折弯剪短埋入皮下，术后用颈腕吊带外固定3W～4W。
1.2.2 重建钢板或锁骨钢板内固定:麻醉、体位、切口、显露同上，但切口较大，需要剥离较多的骨膜及软组织，可先用较细的钢丝绑扎碎骨块，复位、预弯钢板置于锁骨上方，逐一钻孔测深攻丝后固定，术后外固定2W～3W。
1.2.3 螺钉经锁骨与喙突固定:麻醉、体位、切口、显露同上，切口较小，剥离少许骨膜，复位后，左手食指摸喙突下方，右手持电钻于锁骨上方向喙突钻孔，测深攻丝后拧入螺钉固定，接着用钢丝或螺钉固定骨折端，必要时用C型臂X光机透视。术后用颈腕吊带外固定3W～4W。
1.2.4 锁骨钩钢板内固定:麻醉、体位、切口、显露同上，切口稍大，显露骨折端、肩锁关节、肩峰，骨折复位，将锁骨钩钢板的钩插入肩峰下方，钢板部塑型后用螺钉固定，锁骨远端粉碎严重的骨折块应用可吸收线捆扎固定，并缝合断裂的喙锁韧带，C型臂X光机透视见骨折复位良好，螺钉长度合适。术后用颈腕吊带外固定3W～4W。
2 结果
术后随访最长26个月，最短6个月，大部分病例效果良好，其中克氏针钢丝内固定发生骨感染1例，克氏针滑移1例，针尾处不适感6例，余三组未出现并发症，所有随访病历均愈合，没有发生骨不连或延迟愈合。见表1。
表1 锁骨骨折四种内固定疗效比较 略
3 讨论
锁骨骨折在临床上常见，幼儿患者青枝骨折可塑性强，而老年患者要求低，两者多采取保守治疗的方法。对青壮年患者而言，为提高手术疗效，我们对不同的骨折部位，采取不同的手术方式。
3.1 克氏针钢丝内固定治疗锁骨骨折，具有技术操作简单，切口较小，对骨折部位血运破坏小，费用低等优点，适用于锁骨中外1/3处粉碎性骨折;但要注意克氏针的选择，太细会导致克氏针折弯、旋转，固定不确切，术后不能早期功能锻炼，会出现针尾不适、骨感染、克氏针滑移，造成周边组织损伤等缺点 [1] ，因此成年人选用2.5mm的克氏针，儿童或年轻女性选用2.0mm的克氏针，或术中根据髓腔的粗细而定，针尾折弯尽量剪短旋转后埋入皮下，近端针尖必须距近端骨折线3cm以上，且穿透骨皮质。术后外固定3W～4W，开始功能锻炼。克氏针取出时间术后10W以上，视骨折愈合情况而定，钢丝于术后6个～8个月取出。
3.2 重建钢板或锁骨钢板内固定锁骨骨折，具有操作较复杂，切口较大，剥离较多，对骨折部位血运破坏多，费用高等缺点，适用于锁骨内1/3处或中段骨折的患者，因其固定较确实，术后可早期功能锻炼，减少了锁骨髓内感染和克氏针滑移、针尾不适感等，近年来逐渐受到医患双方的认可，但骨折远、近端必须有三枚以上的螺钉，才能起到有效的内固定作用，且锁骨呈S形，还需预弯钢板，碎骨块需用钢丝绑扎，同时螺钉过长有可能损伤锁骨下神经和血管的危险。术后颈腕吊带外固定2W～3W，开始功能锻炼，钢板取出时间术后8个月～2年，二次取出创伤大，需要住院等缺点。
3.3 螺钉经锁骨与喙突固定具有操作简单，切口小，剥离少，费用低等优点，适用于锁骨外侧端有移位骨折的患者，但操作时要先找到喙突，左手摸喙突，右手持电钻于锁骨上方向喙突钻孔，测深时用测深尺触喙突四壁均为骨性结构，攻丝后将螺钉拧入喙突固定。骨折端之间用螺钉加钢丝固定。
3.4 锁骨钩钢板内固定具有操作相对简单，切口稍大，剥离少，适用于锁骨外侧端有移位骨折和合并肩锁关节脱位的患者，术后3d即可进行功能锻炼。由于锁骨钩钢板设计分为左右侧，钢板与锁骨外形相匹配，且符合肩锁关节微动的特点，使患者早期的关节活动达到正常范围，避免了长时间固定造成关节的废用 [2] 。但费用较高，在基层不易普及。
众所周知，锁骨骨折最严重的并发症为臂丛神经损伤，术前仔细检查排除，术中仔细操作，防止剥离过大，动作粗暴而损伤，注意螺钉不可过长，术后观察防止骨痂增生压迫臂丛出现症状，Kitsis [3] 曾报道8例锁骨骨折后臂丛损伤的病人，其中3例是骨折不愈合，断端增生导致臂丛受压，5例是骨折畸形愈合后出现臂丛损伤症状，本组无此现象发生。综上所述，锁骨骨折的手术方式由骨折的部位来定，锁骨内1/3处或中段骨折的患者，适用于重建钢板或锁骨钢板内固定，锁骨中外1/3处粉碎性骨折的患者，适用于克氏针钢丝内固定，锁骨外侧端有移位骨折的患者，适用于螺钉经锁骨与喙突固定和锁骨钩钢板内固定，而锁骨钩钢板内固定优于螺钉经锁骨与喙突固定，因后者妨碍了肩胛-锁骨的旋转功能，术中仔细操作，术后门诊随访，复查X光片和指导患者功能锻炼，可减少并发症的发生。
【参考文献】
[1] 孙启刚，马占山，谭宝利，等.189例锁骨骨折治疗回顾[J].中国矫形外科杂志，2003，11(8):572～573.
[2] 朱 荣.锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位及锁骨远端骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2006，12(12):1008～1009.
[3] kitsis CK，Marino AJ，krikler SJ，et al.Lata complications fol-lowing clavicular fractures and their operative management[J].Injury，2003，34(1):69～74.
