人工髋关节翻修术32例临床分析

　　作者：胥伯勇，曹力，李国庆， 阿斯卡尔·买买提明 作者单位：新疆医科大学第一附属医院骨科专科医院关节外科，新疆乌鲁木齐830054

　　【摘要】 目的：探讨人工髋关节翻修术的临床特点和手术方式。方法：回顾性分析行人工髋关节翻修术32例患者(共34髋)的临床资料。髋臼侧：10髋直接采用纯钛螺旋臼成型， 8髋采用颗粒植骨及螺旋臼成型， 6髋采用颗粒植骨，髋臼支架重建髋臼骨水泥髋臼假体成型。股骨侧：10髋采用劈开股骨侧的方法取出假体并清除骨水泥，采用捆绑带固定，9髋采用远端开窗清理骨水泥植入加长柄假体， 6髋取出假体植入加长柄，并视骨质缺损情况进行植骨,3髋股骨骨折采用骨夹板捆绑带固定。感染4例均采用一期彻底清创植入非骨水泥假体。结果：术后除髋臼侧进行支架重建的患者卧床1～2周，其余患者均在3 d内下床活动。平均随访26个月(6～60个月)，X线片显示假体周围均无新出现的透明带。结论：假体无菌性松动是人工髋关节翻修最常见的原因，术中应根据患者年龄、骨缺损的类型选择不同的手术方式和假体类型，以获得良好的手术效果。

　　【关键词】 髋假体; 全髋翻修术; 置换

　　Review and analysis of revision of total hip arthroplasty in 32 patients

　　XU Boyong, CAO Li, LI Guoqing, et al

　　(Department of Orthopaedics, First Affiliated Hospital, Xinjiang Medical University,

　　Urumqi 830054, China)

　　Abstract : Objective: To research the clinical characteristic of the revision of total hip replacement(IHR) and operation way. Methods: Thirtytwo cases (34 hips) were revised on total hip replacement, 10 hips of hip mortar side, adopted the spiral mortar shaping of pure titanium directly, 8 hips adopted particles to plant bone and spiral mortar shaping, 6 hips adopted particles to plant the bone, the hip mortar support rebuilt hip mortar bone cement hip mortar false body shaping. Femur side 10 hips take out the hip prosthesis and remove the bone cement by splitting and opening the femur side, then restored to the throne bone block opened to split, it was it bring regular to truss up to adopt, 9 hips turned on window clear up bone cement planted into and extended the hip prosthesis to plant, 6 hips took out hip prosthesis and extended the hip prosthesis to plant, 4 with infection adopted the first stage of plant. Results: Except for the patients who underwent acetabular reconstruction with reinforcement ring had to walk without loading on the surgery hip all the patients could take walking the help of crutches with unconstrained loading within 3 days the mean followup period was 20 months (6~60 months) and Xray evaluation of the revised. Components demonstrated no evidence of loosening of subsidence and could provide evident trabecular remodeling of both the graft and the host bone. Conclusions: The most common cause of revision is loosening should choose different operation way and hip prosthesis type according to the type of flawed or damaged, patient′s age, in order to obtain the good operation result.

　　Key words: hip prosthesis; revision of total hip replacement; replacement

　　人工髋关节置换作为一种治疗髋关节疾病、重建关节功能的有效方法，现已广泛开展。人工髋关节翻修术的目的是解除疼痛和恢复髋关节功能。一般可通过重建髋关节的解剖结构和更换假体来实现。人工髋关节翻修术可解决人工髋关节置换术后因假体松动、骨折、感染等原因导致患者生活质量再次严重下降的问题。翻修术不单纯是新旧假体的替换过程，更要考虑因前次手术后引起的解剖和组织学的改变、旧假体取出困难、骨缺损等对新假体植入稳定性的影响等一系列问题。因此，相对于前次手术而言，人工髋关节翻修术手术难度增大，术前根据患者的临床特点，手术设计更需严密周到。本文对我院关节外科于2000年4月～2005年6月实施人工髋关节翻修术32例34髋的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨人工髋关节翻修术的临床特点,积累手术经验。

　　1资料与方法

　　1.1临床资料

　　行人工髋关节翻修术治疗的患者共32例34髋，男性17例19髋，女性15例15髋。32例患者年龄28～77岁，平均(53.72±18.90)岁。翻修原因：假体无菌性松动14例16髋，假体脱位6例6髋，假体柄断裂2例2髋，股骨干骨折4例4髋，感染4例4髋，技术失误2例2髋。翻修髋根据骨缺损的Gustilo分型：髋臼侧Ⅰ型5髋,Ⅱ型5髋，Ⅲ型8髋，Ⅳ型6髋;股骨侧Ⅰ型10髋，Ⅱ型9髋，Ⅲ型6髋。距前次手术时限 1～240个月，平均(84.50±46.67)个月。

　　1.2方法

　　1.2.1治疗方法

　　术前研究初次手术记录，X线片和CT帮助评价骨折及骨缺损情况，准备移植骨和捆绑带，同时做好取出一个固定良好的假体的准备。术中患者均采用侧卧位，髋关节后外侧入路。根据缺损的情况采用不同的手术方法。所植入假体均采用非骨水泥假体，必要时采用髋臼重建植入骨水泥臼。术后给予抗生素预防感染。术后1周及术后每6个月常规拍摄髋关节正侧位X线片。

　　1.2.2手术方式

　　髋臼侧翻修按骨质缺损的类型采用不同的手术方法，Gustilo[2]Ⅰ型及Ⅱ型髋臼松动10髋，直接采用纯钛螺旋臼成型，Ⅲ型髋臼松动8髋采用颗粒植骨及螺旋臼成型，Ⅳ型髋臼松动6髋采用颗粒植骨，髋臼支架重建髋臼骨水泥髋臼假体成型。股骨侧GustiloⅠ型10髋采用劈开股骨侧的方法取出假体并清除骨水泥，然后将劈开的骨片复位，采用捆绑带固定;Ⅱ型9髋采用远端开窗清理骨水泥植入加长柄假体;Ⅲ型6髋取出假体植入加长柄，并视骨质缺损情况进行植骨。4髋股骨骨折采用骨夹板捆绑带固定。感染4髋均采用一期彻底清创植入非骨水泥假体。

　　2结果

　　术后除髋臼侧进行支架重建的患者卧床1～2周，其余患者均在3 d内下床活动。平均随访26个月(6～60个月)，X线片显示假体周围均无新出现的透明带与感染引起的翻修者。切口Ⅰ期愈合，患者未出现髋部疼痛、跛行等不适症状。

　　3讨论

　　3.1翻修的原因

　　造成无菌性松动的原因,目前认为是由骨水泥假体中骨水泥磨损碎屑所致的异物反应引起骨溶解及应力作用，造成骨水泥骨界面的松脱和假体柄的磨损[3]。假体脱位是本研究中造成翻修的另一个主要原因，此类患者多由于术后依从性差，生活中没有正确使用和护理置换后的人工关节，其次在人工关节出现问题时未能及时就诊造成假体脱位。假体感染行翻修者多生活条件差、个人卫生不良，间接增加了感染的机率。股骨干骨折也是翻修的重要原因，这与患者骨质疏松、术中技术失误和术后创伤有关。本研究认为，进行髋关节置换术前应全面评价患者的骨质情况，手术人员除有熟练的基本功外，还需熟悉髋关节解剖和生物力学知识，同时术后护理也很重要。

　　3.2翻修方案

　　对于髋臼和(或)股骨松动的病例应根据以下3种情况选择翻修方案：第一，对于髋臼和股骨同时松动的病例，采用髋臼和股骨假体同时置换的翻修方案;第二，若假体两端仅出现松动的X线表现，而其中一端已达到翻修条件时，则应同时翻修;第三，若松动端假体能找到相同品牌且匹配的新假体置换，而另一端无相应的临床和松动的X线表现，可仅翻修松动的一端，本资料中3髋即属此情况。若无相同品牌且匹配的新假体，两端均行翻修。因为人工关节的材料、几何形态设计等在不断改进，替换了的髋臼或股骨假体不一定与原有的股骨或髋臼假体相匹配。若具有X线松动证据者，因为该假体日后仍有可能需要翻修，这样可减少麻醉的危险性，节省医疗费用，避免再次手术创伤。

　　3.3翻修时骨水泥假体取出与假体的固定

　　骨水泥的清除及假体柄的固定方法是翻修术中的一个关键问题。本组中6髋假体周围骨溶解吸收较多，假体完全松动，采取假体骨水泥一并取出的方法。10髋假体取出困难则采用劈开股骨上段取出假体及残留的骨水泥的方法。多数学者认为劈开时选择近端有利于取出假体，并避免对安放新假体远端稳定性及该处股骨强度的影响。劈开股骨时一定注意切勿将骨膜自骨皮质上掀开，以免破坏骨皮质血运，影响术后骨质愈合。本资料中2髋假体柄断裂和9髋远端骨水泥取出困难者，采用远端开窗取出断裂柄及清理骨水泥的方法。对于股骨侧翻修柄的固定，越来越多的学者认为翻修时骨小梁破坏使得骨水泥与骨之间微锁作用降低，因而采用非骨水泥柄进行翻修以获得长期的生物学固定[4，5]，尤其是对相对年轻的患者，为再次翻修做考虑，对骨质缺失较少可用较大1号矩形假体柄植入，对于骨质缺失较多及假体取出时劈开股骨患者应颗粒髓腔植骨或加股骨上端周围植骨及捆绑带固定劈开的股骨，以确保假体上下段均能与股骨之间紧密压配。使用矩形柄假体不仅能够控制假体的下沉，还能很好地控制假体在髓腔内旋转。

　　3.4髋臼侧的重建

　　对于GustiloⅠ型及Ⅱ型髋臼假体松动者，因不存在骨质缺损或者缺损很少，我院多采用取出后直接使用螺旋臼的术式。对于GustiloⅢ型髋臼假体松动者我们直接采用大型号的非骨水泥螺旋臼并少量植骨的方法。Ⅳ型因无法使用标准臼，我们采用结构性植骨或者颗粒植骨，髋臼支架重建髋臼骨水泥髋臼假体成型。值得注意的是，髋臼支架前倾要尽量控制，不能放置在后倾位，否则支架前缘过度凸起超过髋臼假体，形成支点在髋关节屈曲时引起脱位。刘志宏等[6]认为髋臼支架植入无法达到十分理想的位置时，需注意不能以髋臼支架的边缘作为参照，而以骨盆的位置进行定位。根据髋臼正常生理解剖特点，控制假体植入在俯倾45°、前倾10°～15°的位置。在植入时对缺损处植入的颗粒松质骨，用髋臼锉逆向磨压，打实后植入钢板，在髋臼内注入骨水泥安放髋臼假体以获得假体稳定性。

　　3.5感染病例的处理

　　对于感染的病例，多数学者认为二期手术优于一期手术[7]。即先行假体取出，彻底清创，然后在股骨与髋臼间隙充填抗生素骨水泥，感染控制后行二期假体置换。本组4例患者均采用一期翻修，我们认为在彻底清创的条件下一期翻修可取得良好的效果，并且节省医疗费用，避免再次手术创伤。总之，相对于初次手术而言，人工髋关节翻修术手术难度增大，术中不可预知的情况多，手术设计更需严密周到。假体无菌性松动是人工髋关节翻修最常见的原因，术中应根据患者年龄、骨缺损的类型选择不同的手术方式和假体类型。术后应指导患者正确的运动方式和假体的护理，以获得良好的手术效果。

　　【参考文献】

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　　[6]刘志宏,冯建明,杨庆铭.全髋关节翻修术中髋臼严重缺损的钢板重建[J].中华骨科杂志,2001,21(12)：734737.

　　[7]Hadded FS, MuirheadAllwood SK, Manktelow AR, et al. Twostage uncemented revision hip arthroplasty for infection[J]. J Bone Joint Surg(Br),2000,82:689694.