脑梗死患者二级预防应用辛伐他汀依从性对比观察

　　作者：王连芹,于强,魏玉清,宁海春,王云,李国　　作者单位：河北省科学技术研究与发展脑血管病攻关课题(编号：06276102D16) 054000 河北省邢台市第三医院脑血管病治疗中心

　　【摘要】目的研究脑梗死患者长期二级预防中应用辛伐他汀与阿托伐他汀的效果、不良反应和依从性。方法 汇总8个协作点的初发性脑梗死患者2 586例，分为辛伐他汀组1 404例、阿托伐他汀组1 182例，2组均应用5～20 mg每天晚饭后口服;脑梗死的高危患者LDLC水平<2.6 mmol/L为达标，脑梗死的极高危患者LDLC水平<2.1 mmol/L为达标，予以长期维持，2年后进行对照评定。结果 2组患者治疗后早期达标率、不良反应发生率和终点事件发生率相比较，差异无统计学意义(P>0.05)。2组每年人均药费花费、患者失访率及退出改组率对比，差异有统计学意义(P<0.01)。结论 辛伐他汀与阿托伐他汀相比，均具有疗效显著可靠安全，但价格低廉，适合国情现状，脑梗死患者二级预防应用辛伐他汀治疗是国人的较佳选择，长期服药的治疗率较高，依从性较好。

　　【关键词】 辛伐他汀;脑梗死二级预防;依从性;长期治疗率;达标

　　2005年8月至2007年9月，以邢台市第三医院为中心，部分县市为协作点，共同组成了脑血管病降脂治疗协作小组，纳入汇总8个协作点的初发脑梗死患者进行降脂治疗者共2586例，分为辛伐他汀组1404例、阿托伐他汀组1182例，对入选患者进行了2年多的定期随访和对比总结，其结果为国人脑梗死的持续长期二级预防，降脂药物的选择找到了依据。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　降脂治疗协作中心制定出了纳入病例的统一标准：(1)出院时初发脑梗死患者，低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotencholesterol，LDLC)达标或未达标者，需要长期持续使LDLC达标预防脑梗死再发者;(2)根据患者住院期间的颈部血管彩色多普勒超声、经颅多普勒(TCD)、血管造影(CTA)、数字减影造影术(DSA)和LDLC基线水平，按照《建议》(1)脑梗死的危险分层、他汀类药物治疗的LDLC标准：诊断为脑梗死的高危患者(即LDLC≥2.6 mmol/L)、极高危患者(有大动脉粥样硬化证据，或有动脉栓塞证据和伴有多种危险因素：如冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、不能戒断吸烟、代谢综合征之一者);(3)年龄40～75岁，男女不限，均经知情同意。各县区研究协作小组均按照此标准进行病例选择。辛伐他汀组1 404例，平均年龄(63±7)岁;经济状况：有固定收入568例(40.5%)、无固定收入379例(27.0%)、农民457例(32.5%);危险分层比率：高危者418例(29.8%)、极高危者986例(70.2%);阿托伐他汀组1 182例，平均年龄(62±8)岁;经济状况：有固定收入581例(49.1%)、无固定收入281例(23.8%)、农民320例(27.1%);危险分层比率：高危者367例(31.0%)、极高危者815例(69.0%)。2组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

　　1.2 排除标准

　　(1)心脑血管病血管内介入治疗者;(2)出血性脑卒中;(3)脑血管畸形、动脉炎和不明原因脑梗死;(4)心肝肾功能损害、肝酶增高者;(5)重症脑梗死脑功能障碍及卧床不起者;(6)合并肌病、怀孕/哺乳期妇女、恶性肿瘤和对他汀类药物过敏者。

　　1.3 方法

　　辛伐他汀组、阿托伐他汀组治疗开始前，均经知情同意、都要检查血脂、肝肾功能等指标。(1)辛伐他汀组、阿托伐他汀组均应用5～20 mg每天晚饭后口服;(2)2组特别注重说服宣教，提高知晓率，坚持长期服药的原则;(3)以良好生活方式、合理的膳食进行干预治疗。脑梗死的高危患者LDLC水平<2.6 mmol/L为达标，脑梗死的极高危患者LDLC水平<2.1 mmol/L为达标，并且使LDLC水平维持在1.8～2.1 mmol/L的范围[1]。注意降低LDLC水平不求“越低越好”的提法[2]，但求能够持续达标就好。2组治疗开始后第1、2和3个月时复查1次肝功能、LDLC的水平，依据LDLC基线水平、治疗目标、患者的耐受情况和治疗效果进行剂量的个体化调整，并维持达标。半年以后每隔6个月监测1次肝功能和血脂水平，在长期治疗全程中，要定期询问患者有无肌痛、乏力等症状，需要时监测肌酸激酶(CK);(4)2组均同时联合抗血小板、调治血压、调治血糖和降纤等;(5)2年后对其医疗花费、接受治疗期间LDLC的达标情况、接受治疗期间不良反应发生及终点事件发生率观察、对其依从性等进行总结和分析。

　　1.4 观察指标

　　(1)医疗费用;(2)接受治疗期间达标率;(3)不良反应发生率;(4)治疗过程中患者要求退出改组治疗者比例;(5)终点事件发生(脑梗死再发及死亡)率。

　　1.5 统计学分析

　　应用SPSS 9.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 每年人均药费比较

　　以现行药价计算，辛伐他汀片10 mg/片，1片/d(北京万生)，0.8元/片，(298±23)元•年-1•人-1;阿托伐他汀片10 mg/片，1片/d(北京嘉林)，5.0元/片，(1 800±108)元•年-1•人-1。辛伐他汀组的花费极明显少于阿托伐他汀组(P<0.01)。

　　2.2 治疗过程中失访患者对照

　　统计时，失访患者不减少原纳入基数。辛伐他汀组失访23例(1.6%);阿托伐他汀组失访125例(10.5%)，2组比较差异有统计学意义(P<0.01)。

　　2.3 2组治疗后早期达标率比较差异无统计学意义(P>0.05) 。

　　2.4 治疗过程中要求退出改组治疗对照 统计时，退出改组治疗后患者不增加或减少原纳入基数。

　　2.5 不良反应发生率对照

　　经2年随访，肝酶增高者：辛伐他汀组25例(1.8%);阿托伐他汀组29例(2.4%)。经保肝对症治疗后短期内均恢复正常。2组均未见到肌病、癌症、出血性病症、自杀事件和肺结核等发生。其他不良反应，辛伐他汀组：恶心、消化不良患69例(4.9%);阿托伐他汀组：恶心、腹胀及消化不良患者72例(6.1%)。上述轻微不良反应均经对症处理后症状消失，差异无统计学意义(P>0.05)。

　　2.6 终点事件发生(脑梗死再发及死亡)率观察

　　2年来随访在组治疗者，脑梗死再发：辛伐他汀组21例(1.5%);阿托伐他汀组19例(1.6%)。死亡(脑血管原因)：辛伐他汀组5例(0.3%);阿托伐他汀组5例(0.4%)。2组差异无统计学意义(P>0.05)。

　　3 讨论

　　越来越多的证据显示他汀类药物可以有效预防动脉粥样硬化的进展，使得心脑血管事件发生率降低[3]。他汀类药物产生的临床益处是因降低LDLC而影响动脉粥样硬化病变所致，是目前既降低LDLC又兼有抗炎作用的最有效药物，能极其显著降低脑梗死再发的危险[1，4，5]。预防脑梗死再发，维持LDLC不同的目标值是一个长期二级预防措施，所以说在他汀类药物选择上既要注重效果和安全性，又要考虑到患者的依从性，提高患者服药的治疗率，力争使广大患者获益。

　　3.1 预防脑梗死再发他汀类药物选择

　　目前临床常用的他汀类药物包括阿托伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀和氟伐他汀。在相同剂量下，其降低LDLC作用依次递减[4，6]。显然前2类降低LDLC作用，较后3类要好。因此，我们选择了辛伐他汀、阿托伐他汀进行对照观察，以期得出选择哪一种降脂药物最为理想，为国人脑梗死二级预防提供依据。

　　3.2 治疗后早期达标率对照分析

　　应用他汀类药物在脑梗死早期使LDLC水平达到不同的目标值，并长期维持，具有预防脑梗死再发的作用[7，8]。辛伐他汀组和阿托伐他汀组在1个月、2个月、3个月时，达标率分别是1 211例(86.3%)和999例(84.5%)、1 317例(93.8%)和1 103例(93.3%)、1 363例(97.1%)和1 135例(96.0%)。结果显示：治疗后达标率对比，2组均具有相同的显著疗效。为脑梗死长期二级预防降低LDLC水平达标，药物选择提供了依据。

　　3.3 安全性对照分析

　　肝酶增高者：辛伐他汀组25例(1.8%);阿托伐他汀组29例(2.4%);辛伐他汀组：恶心、消化不良患69例(4.9%)，阿托伐他汀组：恶心、腹胀及消化不良患者72例(6.1%)，上述不良反应发生率对比无显著性差异。结果提示：采用小剂量5～20 mg/d，长期维持达标均没有明显不良反应发生，进而证实安全性好。

　　3.4 终点事件对比观察

　　脑梗死再发：辛伐他汀组21例(1.5%);阿托伐他汀组19例(1.6%)。死亡：辛伐他汀组5例(0.3%);阿托伐他汀组5例(0.4%)。2组资料差异无统计学意义，说明两种药物在脑梗死二级预防上效果可靠。

　　3.5 关注脑梗死长期二级预防降脂治疗的依从性

　　一般来讲，依从性好的药物必须具备两点，其一：效果可靠而安全;其二：提高广大患者坚持服药的治疗率。

　　3.5.1 结果分析显示：辛伐他汀组和阿托伐他汀组在脑梗死二级预防中，均具有极显著的临床效果，并且无明显的不良反应发生。

　　3.5.2 脑梗死二级预防中坚持服药的治疗率应密切关注[9]：在脑梗死长期二级预防中，只有坚持服药的治疗，才能达到脑梗死二级预防的目的、才能使广大脑梗死患者获益。本研究结果：①辛伐他汀组的花费明显少于阿托伐他汀组;②辛伐他汀组与阿托伐他汀组失访率比较差异有统计学意义(P<0.01)。③辛伐他汀组与阿托伐他汀组退出改组率对比差异有统计学意义(P<0.01)。分析上述失访和改组治疗患者的资料，不能坚持治疗的原因，主要应该归因于医疗费用、经济负担。因此，在疗效和安全性相同的前提下，选择花费少的药物更为人性化。上述研究提示：辛伐他汀是一种降脂效果好、安全性好，又独具价廉的优越性。所以，脑梗死患者二级预防应用辛伐他汀治疗，适合国情现状，依从性较好，显著地提高了患者坚持服药的治疗率。

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