冲击波治疗膝关节骨性关节炎的单盲平行模拟对照临床研究

　　作者：于铁成 作者单位：吉林大学第一医院骨关节二科，吉林 长春 130021

　　【摘要】 目的 研究冲击波对膝关节骨性关节炎的治疗效果和安全性。方法 将72例膝关节退行性关节炎患者分为冲击波组37例，对照组35例。以直观模拟标度尺(VAS)测量值观察治疗前后患者膝关节的临床疼痛症状改善情况，通过Lequesne 指数(Lequesne algofunctional index)和KSKS(Knee Society Knee Score)评分对治疗前后的膝关节功能进行综合评价。结果 冲击波组和对照组两组间患者的完成试验人数、年龄、性别、体重、身高、患膝数、VAS评分、Lequesne 指数和KSKS评分无统计学差异。治疗后1、2和3个月后，冲击波组的VAS评分和Lequesne 指数明显下降，KSKS评分明显升高，与对照组相比有统计学意义(P<0.05)。结论 冲击波疗法能够有效的减轻膝关节骨性关节炎患者的疼痛，改善其功能。

　　【关键词】 冲击波 膝关节骨性关节炎 Lequesne指数 KSKS评分

　　冲击波通常被用来治疗泌尿系统的结石。近来人们发现，冲击波对肌腱和韧带的慢性无菌性炎症引起的疼痛有着很好的治疗作用。冲击波对骨关节系统的慢性炎性疾病，显示出良好的疗效。先后很多学者已经报道冲击波对肱骨外上髁炎、肱骨内上髁炎、肩周钙化性肌腱炎和足底筋膜炎(足跟痛)等疾患，有很好的效果〔1～5〕。但冲击波是否对骨性关节炎有效至今未见报道。本研究对72例膝关节退行性关节炎患者进行了冲击波治疗退行性膝关节炎的单盲平行模拟对照临床研究。

　　1 资料与方法

　　1.1 病人资料 根据入选标准，2005年3月～2007年5月,有84例患者加入试验，冲击波组42例，对照组42例。冲击波组有6例脱落：个人原因脱落2例，未完成随访4例;治疗组有8例脱落：个人原因脱落3例，未完成随访5例。最终有72例患者参加了治疗后的3个月随访，完成试验。冲击波组37例，对照组35例。

　　1.2 入选标准 ①自愿参加本研究并签署知情同意书;②Lequesne 指数大于6的患者〔6〕;③患者负重时，疼痛VAS的评分值为30分以上，总分为100分。④中老年者年龄≥50岁的患者;⑤Holden骨性关节炎放射性分类属于Ⅰ和/或Ⅱ期的患者〔7〕。⑥能够与研究者良好交流及遵照整个研究要求;⑦近2个月没有接受药物或者手术治疗;⑧并愿意接受治疗后的12个月随访。

　　1.3 排除标准 如遇下列任何情况之一，患者不应参加研究：①有合并引起膝关节疼痛的其他疾病的，如肿瘤、类风湿、结核、化脓及关节内骨折急性期者;②周围血管神经疾病、长期酗酒者;③合并心、脑、肝、肾、造血系统、内分泌系统等严重原发性疾病及精神病患者;④病情危重者，难以对问卷做出客观的回答及得到客观的评价。

　　1.4 终止标准 依从性差或调查期间发生其他特殊情况(如合并其他外伤、内科疾病严重发作等)，影响调查结果，不能按研究方案完成调查者。

　　1.5 治疗方法 将患者随机分成两组，冲击波组按照先在患膝上确定和标记疼痛的具体位点，然后用MODEL KDE2001体外液波碎石机(北京中科建安医疗技术公司)，采用工作电压为6～12 KV，电容0.5 μF时，产生的冲击波，作用具体的疼痛点。首先从工作电压为6KV开始，用低强度的冲击波作用疼痛点，但工作电压不超过12 KV，根据患者的耐受程度，将冲击波的强度调整到最适点。1个疼痛点作用的次数由患者的主观感受决定，当患者感觉该疼痛点的疼痛减弱时，停止冲击波作用，这时的作用次数一般为600～1 200次左右。冲击波作用后，患者的疼痛有时会出现一过性的加重。对于轻度的患者一般治疗2次，每次间隔3 d;对于中度的患者，治疗3～4 次，每次间隔3 d，对于重度患者，治疗5～6次，每次间隔3 d。冲击波治疗中，未使用任何麻醉药物和镇静剂。对照组具体操作同冲击波组，只是在用冲击波作用患者的膝关节时，将冲击波的作用焦点远离患者。

　　1.6 疗效评定标准 采用VAS测量值，观察治疗前后患者膝关节的临床疼痛症状改善情况，记录患者负重时的疼痛值、休息时疼痛值和患者感觉最疼时的疼痛值。

　　通过Lequesne 指数和KSKS评分对治疗前后的膝关节功能进行综合评价〔8，9〕。

　　1.7 统计学方法 采用SPSS12.0软件包进行统计分析,检测结果用x±s表示，所有的统计检验均采用双侧检验。正态性和方差齐的资料，采用参数方法，主要为独立t检验、配对t检验和方差分析等。非正态性和方差不齐的资料采用非参数方法，主要为χ2检验和秩和检验等。

　　2 结果

　　冲击波组和对照组两组间患者的完成试验人数、年龄、性别、体重、身高、患膝数、VAS评分、Lequesne 指数和KSKS评分，进行了统计学处理，两组之间没有统计学上的差异(见表1)。

　　治疗后1、2和3个月后，冲击波组的VAS评分和Lequesne 指数明显下降，KSKS评分明显升高，与对照组相比有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

　　表1 参加试验的患者的个人基本信息(略)

　　与对照组比较：均P>0.05

　　表2 治疗后病人症状的观察指标相对首次观察值的改善情况(略)

　　3 讨论

　　骨关节炎是一种常见的关节疾病，40岁以前不常见，>50岁的人群中，80%患有此病，脊柱、髋关节和膝关节最常受累〔10〕。本病目前仍缺乏特异性治疗方法，几乎都是对症治疗，常用的治疗药物包括有消炎镇痛作用的非甾体抗炎药(NSAIDS)和各种止痛剂(如对乙酞氨基酚等)、硫酸氨基葡萄糖和关节内局部使用的透明质酸钠〔11〕。这些治疗方法，只是暂时缓解症状，长期的随访发现这些治疗方法的疗效并不十分显著。

　　冲击波是压力急剧变化的产物。在短短的几秒内产生很高的压力幅度，这是冲击波独有的特性。压力急剧变化产生的冲击波具有很强的张应力和压应力，能够穿透任何弹性介质，如水、空气和软组织。作为一种机械刺激，冲击波，可以增加细胞内的NO的含量〔12，13〕。NO含量多少，直接关系到炎症的发展和转归。能量密度为0.03 mJ/mm2的冲击波，可以增加脐静脉血的内皮细胞的内皮氧化亚氮合酶(eNOS)的活性，脐静脉细胞的eNOS 的活性是由酪氨酸和3羟(基)丙氨酸的磷酸化介导的。冲击波能够减少eNOS的酪氨酸磷酸化的程度，而不影响eNOS的3羟(基)丙氨酸的程度，从而增加了eNOS 的活性，增加了细胞内NO的含量〔12，13〕。细胞内增加的NO，又作为一种负反馈，抑制了核因子kappaB (NFκB)的活性〔14〕。NFκB，是普遍存在于多种细胞内的可被诱导的核转录激活因子，可被LPS或和IFNγ激活，被激活的NFκB 和DNA中的增强子元件相结合，从而增加DNA下游相关基因的转录。NFκB是异源二聚体，包括NFκB1和relA两部分。

　　冲击波治疗膝关节骨性关节炎的机制。冲击波增加了疼痛点(炎症的集中点)细胞的eNOS的活性，从而增加了细胞内的NO的含量。细胞内增加的NO，作为一种负反馈，抑制了NFκB的活性，从而抑制相关的炎性因子的产生，起到抗炎镇痛的作用。

　　【参考文献】

　　1 Ko JY，Chen HS，Chen LM.Treatment of lateral epicondylitis of the elbow with shock waves〔J〕.Clin Orthop，2001;387：607.

　　2 Dorotka R，Sabeti M，JimenezBoj E,et al.Location modalities for focused extracorporeal shock wave application in the treatment of chronic plantar fasciitis〔J〕.Foot Ankle Int，2006;27(11):9437.

　　3 Ho C.Extracorporeal shock wave treatment for chronic plantar fasciitis (heel pain)〔J〕.Issues Emerg Health Technol，2007;96 (part 1):14.

　　4 Malay DS，Pressman MM，Assili A,et al.Extracorporeal shockwave therapy versus placebo for the treatment of chronic proximal plantar fasciitis：results of a randomized，placebocontrolled，doubleblinded，multicenter intervention trial〔J〕.J Foot Ankle Surg，2006;45(4):196210.

　　5 Mueller M，Bockstahler B，Skalicky M,et al.Effects of radial shockwave therapy on the limb function of dogs with hip osteoarthritis〔J〕.Vet Rec，2007;160(22):7625.

　　6 Lequesne MG，Mery C，Samson M,et al.Indexes of severity for osteoarthritis of the hip and knee.Validationvalue in comparison with other assessment tests〔J〕.Scand J Rheumatol，1987;65(Suppl):859.

　　7 Holden DL，James SL，Larson RL,et al.Proximal tibial osteotomy in patients who are fifty years old or less：a longterm followup study〔J〕.J Bone Joint Surg Am，1988;70(7):97782.

　　8 Insall JN，Dorr LD，Scott RD,et al.Rationale of the Knee Society clinical rating system〔J〕.Clin Orthop Relat Res，1989;248:134.

　　9 Ritter MA，Thong AE，Davis KE,et al.Longterm deterioration of joint evaluation scores〔J〕.J Bone Joint Surg Br，2004;86(3):43842.

　　10 Kim HA，Kim S，Seo YI,et al.The epidemiology of total knee replacement in South Korea：national registry data〔J〕.Rheumatology (Oxford)，2008;47(1):8891.

　　11 Felson DT.The course of osteoarthritis and the factors that affect it〔J〕. Rheum Dis Clin North Am，1993;19(3):60715.