切开复位内固定治疗26例Pilon骨折疗效分析

　　作者：杨德盛， 加莎热特·杰力勒，杨广忠， 张晓岗 作者单位：新疆医科大学第一附属医院骨科， 新疆乌鲁木齐830054

　　【摘要】 目的：探讨切开复位内固定治疗Pilon骨折的手术疗效。方法：对26例Pilon骨折患者的临床资料进行回顾性分析，采用切开复位内固定的方法对26例患者进行治疗，评价治疗效果。结果：26例患者中优6例，良13例，差7例，总优良率达73.1%。4例出现伤口并发症，7例术后出现创伤性关节炎。结论：切开复位内固定治疗Pilon骨折效果良好，病残率较低。充分的术前准备和计划，熟练、精细的操作技术，固定可靠的材料，早期功能练习是获得满意疗效的基础和保证。

　　【关键词】 切开复位内固定; 胫骨; 踝关节; Pilon骨折

　　Analysis of the effect of the openreduction and internal fixation of 26 cases of Pilon fractures

　　YANG Desheng, Jiasharete Jielile, YANG Guangzhong, et al

　　(Department of Orthopaedics, First Affiliated Hospital, Xinjiang Medical University,

　　Urumqi 830054, China)

　　Abstract： Objective: To Study the curative operating effects of the pilon fractures treated with the method of openreduction and internal fixation. Methods: By retrospectively analyzing the clinical documents of 26 pilon fracture patients treated with the openreduction and internal fixation and by evaluating the top quality rate and the complications of the operation. Results: Among 26 patients, 6 were excellent, 13 good, 7 poor and 4 patients with postoperation complications. The total top quality rate was 73.1%. Conclusions: There are good effects and the disabling rate is quite low to cure pilon fractures by adopting the method of the openreduction and internal fixation. The adequate preoperative preparation and plan, the skillful and delicate operating techniques, the fixed and reliable materials and the early functional exercise are bases and conditions to obtain the satisfactory effects.

　　Key words: openreduction and internal fixation; tibia; ankle; Pilon fracture

　　Pilon骨折指波及负重关节面和干骺端的胫骨远端骨折，常合并腓骨骨折，约占下肢骨折的1%，胫骨骨折的3%～10%，临床治疗困难，并发症及病残率高[1]。本文对我院1995～2005年收治的26例Pilon骨折的临床资料进行回顾性分析，以探讨切开复位内固定治疗Pilon骨折的疗效，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1临床资料

　　本组26例Pilon骨折患者，男性19例，女性7例，年龄16～57岁，平均32岁。骨折原因：坠落伤18例，交通事故伤5例，滑雪摔伤2例，重物砸伤1例;其中闭合性骨折21例，开放性骨折5例;合并腓骨骨折12例;受伤至接受手术的时间为2 h～7 d;按RuediAllgower分型[2]：Ⅱ型损伤17例，Ⅲ型损伤9例。

　　1.2方法

　　26例Pilon骨折均采用切开复位内固定的方法进行治疗，内固定材料采用AO三叶钢板或Link T型钢板。开放性骨折均常规清创、灌洗;收集脱落的碎骨块，清洗消毒以备术中回植;如无法单纯扩创进行骨折处理，则另取前内侧或后外侧切口。有腓骨骨折者，先做后外侧切口，充分显露腓骨及下胫腓联合韧带，准确复位腓骨骨折，采用半管型钢板或2.5 mm克氏针固定，恢复腓骨长度。显露胫骨骨折部位采用胫前内侧切口，直视下整复胫骨远端关节面骨折，着重整复前外侧关节面和内踝，如复位后骨缺损过多，则用小块自体或同种异体松质骨充分填塞缺损空腔，支撑关节面，X线透视观察复位满意后固定。术后患者中立位石膏托固定8周，解除固定后开始非负重功能锻炼及行走，定期行X线检查以确定负重行走时间。

　　1.3疗效评定标准

　　参照Helfet等[3]提出的评定标准， 优：无痛，无畸形，X线检查关节恢复正常，无关节强直;良：高强度活动和运动时疼痛，无畸形，X线检查关节轻度异常，关节活动轻度受限;差：行走时疼痛、跛行，X线检查骨折复位不良，外观明显畸形，活动范围小于正常的50%。

　　2结果

　　本组26例患者，优6例，良3例，优良率为73.1%。其中17例Ⅱ型骨折患者，优5例，良9例，差3例，优良率达82.4%;9例Ⅲ型骨折患者，优1例，良4例，差4例，优良率为55.6%。26例中有4例出现术后伤口并发症，其中1例开放性骨折和1例因伤口张力过大、术后未闭合的伤口发生浅表感染，经局部换药及抗生素治疗后愈合;1例因皮肤挫伤严重，发生术后大片皮肤坏死，经Ⅱ期清创、换药、植皮后愈合;1例术后切口深部感染，迁延不愈，术后3个月形成窦道，7个月后螺钉松动，关节面塌陷，二期拆除内固定系统，病灶清除半年后内翻畸形愈合。7例术后出现创伤性关节炎，其中2例踝穴有扩大，5例关节面不平整，5例术后出现不同程度的关节僵硬。切开复位内固定治疗典型Pilon骨折手术前X线片显示胫骨远端关节面压缩，合并内外踝骨折(图1)，术后X线片显示骨折已复位，胫骨远端关节面整复良好(图2)。

　　3讨论

　　3.1Pilon骨折的治疗

　　3.1.1手术原则和手术时机的选择

　　解剖复位关节面，坚强内固定，早期功能锻炼可获得良好的治疗效果，这是现代关节内骨折手术治疗的理论基础[4]。Pilon骨折治疗应遵循以下几个原则[5]：(1)腓骨长度的恢复和解剖复位;(2)胫骨远端关节面的解剖复位;(3)干骺端骨缺损的植骨;(4)胫骨支持钢板内固定以及踝关节早期活动。目前生物接骨术的原理已应用于Pilon骨折，强调细致有限的软组织剥离，保护附着于骨块的软组织，采取间接复位、稳定固定、早期活动、晚期负重等[4]。对于开放性Pilon骨折主张预防性应用抗生素，急诊清创、复位和固定。手术时机的选择决定于伤肢肿胀的程度和软组织损伤的状况，术前应检查神经功能和动脉搏动情况，摄小腿前后位、侧位和斜位X线片，必要时尚需行CT扫描和三维重建。多数学者认为继发于损伤或手术创伤的肿胀常使皮肤难以闭合或发生术后皮肤坏死,最佳的手术时机是伤后8 h内或推迟至伤后7～10 d进行[6]。除开放性骨折外，对于软组织条件较好、肿胀较轻的患者尽量急诊手术。对于皮肤、软组织挫伤严重的患者或粉碎性Pilon骨折，则延期手术，抬高伤肢，跟骨牵引，给予脱水、消肿、抗感染对症治疗，7～10 d后手术。若手术推迟时间过长，肉芽组织增生，血肿机化，骨折端吸收，亦不利手术复位，影响远期疗效。

　　3.1.2手术方法与技巧

　　对于合并腓骨骨折的患者，首先准确复位腓骨，采用半管形钢板固定或2.5 mm克氏针髓内固定，恢复腓骨长度;其次是重建胫骨远端关节面，重点整复内踝、前外侧与后唇骨折块。直视下牵开前侧和内侧的骨块，显露关节内部，先用克氏针撬拨复位后方骨块，再利用距骨关节面作为模板，仔细对合、整复胫骨远端关节面。如有关节面塌陷并嵌入干骺端，可用骨刀对关节面上方的骨块进行仔细撬拨，X线透视观察复位满意后，用克氏针临时固定，选用小块的自体或同种异体松质骨对骨缺损处进行充分地填塞植骨，最后用AO三叶钢板或Link T形钢板塑形后连接、固定干骺端和骨干，较大的前外侧骨块常需另用一枚松质骨螺钉固定。如术前CT扫描及三维重建中发现胫-距关节存在软骨组织，术中应注意清除踝关节中游离的关节软骨组织。我们体会到，年轻患者虽然有胫骨关节面的软骨损坏，但术后较少发生创伤性关节炎，反之术后效果较差，创伤性关节炎发生率高。本组有5例患者距骨关节面有不同程度的软骨损伤，应注意修整距骨关节软骨面，以减少创伤性关节炎的发生。

　　3.2Pilon骨折并发症的防治与术后康复

　　Pilon骨折术后早期并发症主要有切口裂开、皮肤坏死、切口浅表或深部感染，主要原因有软组织的严重损伤、缺血及切口局部皮肤张力太高、引流不畅等。可清除失活组织，开放后外侧切口，仅用腓骨肌覆盖腓骨，或采用小网状切口，以保证前侧切口的无张力缝合和充分的引流，减少并发症的发生。如皮肤张力仍然过大，可不闭合切口，暂用无菌凡士林纱布覆盖，消肿后再行Ⅱ期缝合，不可强行缝合，以免术后发生皮肤坏死。必要时可开放胫前筋膜，防止发生术后间室综合征。个别严重感染、皮肤软组织广泛坏死者，需再次行清创、植皮或皮瓣转移术。术后晚期并发症主要有骨折延迟愈合、骨不连、骨折畸形愈合、关节僵硬、创伤性关节炎、慢性骨髓炎等，部分患者需要再次手术或行踝关节融合、膝下截肢术等。术后早期在中西医配合治疗下，指导患者进行主、被动踝关节功能锻炼，对踝关节的模造、减少关节僵硬和创伤性关节炎的发生有积极的意义。

　　【参考文献】

　　[1]Mandracchia VJ， Evans RD， Nelson SC, et al. Pilon fracture of the distal tibia[J]. Clin Podiatr Med Surg,1999,16:743767.

　　[2]Ruedi TP, Allgower M. Fractures of the lower end of the tibia into ankle joint[J]. Injury,1969,1:9297.

　　[3]Helfet DL, Koval K, Pafpas J, et al. Intra articular pilon fractures of the tibia[J]. Clin Orthop,1994,298:224228.

　　[4]鲁迪，墨菲.骨折治疗的AO原则[M].王满宜等译.北京：华夏出版社，2003.539554.

　　[5]Ovadia DN, Beals RK. Fractures of the tibial plafond[J]. J Bone Joint Surg(Am),1986,68:543.

　　[6]Mast J. Pilon fractures of the distal tibia:a test of surgical judgment.In:Tscherne H,Schatzker J.Major Fractures of the pilon. The Talu, and the Calcaneus[M]. New York: Berlin Heidelberg SpringerVerlag,1999.727.