520例老年骨科患者围手术期风险因素相关性分析

　　作者：徐江波, 袁 宏, 赵喜滨, 王 浩, 瓦力斯, 孙俊刚 作者单位：(新疆维吾尔自治区人民医院骨一科, 新疆 乌鲁木齐 830000)

　　【摘要】 目的：探讨老年骨科患者围手术期术前合并疾病与术后结局的相关性。方法：选择2003年1月～2006年9月收治的520例65岁以上老年骨科患者，对其年龄、族别、手术方式、麻醉方式以及术前合并疾病对术后严重结局的影响进行Logistic多元逐步回归分析。结果：520例术后死亡4例(0.77%)，其中合并内科疾病者280例的病死率为1.43%(4/280)。年龄、族别、麻醉方式不是危险因素，手术方式中关节置换为危险因素，术前合并疾病中肾功能不全、心功能不全、肺部感染、低蛋白血症、脑梗塞及肺心病与手术后严重结局明显相关。结论：肾功能不全、心功能不全、肺部感染、低蛋白血症、脑梗塞及肺心病是术后产生严重结局的危险因素。

　　【关键词】 老年人; 围手术期; 危险因素; 并发症

　　Correlation analysis for potential preoperative risk factors in geriatricorthopedic surgical patients during the perioperative period

　　XU Jiang-bo， YUAN Hong， ZHAO Xi-bing，et al

　　(Department of Orthopaedics, People′s Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region,

　　Urumqi 830000, China)

　　Abstract:　Objective:　 To explore the correlation between the preoperative comorbidity and the postoperative adverse outcomes in geriatric orthopedic surgical patients during the perioperative period. Methods:　Five hundred and twenty patients aged 65 years old and older from Jan, 2003～Sep, 2006 were enrolled. Age, race, anesthesia ways, comorbidity were measured and evaluated by multivariate logistic regression analysis, for their correlation with the occurrence of postoperative serious outcomes (death or other complications) during the perioperative period. Results:　Among 520 patients 54% of them had the internal medicine complications, 4 cases(0.77%) died during the in-hospital postoperative period.Died rate is 1.43%(4/280). Age, race, anesthesia ways were not the high risk factors. In operation way arthroplasty was high risk, renal insufficiency, heart function failure, pneumo-infecton, hypoalbuminemia, brain infarct and cor pulmonale were risk factors. Conclusion: In this group of geriatric orthopedic surgical patients. The in-hospital mortality was low. The postoperative serious complications is affected by arthroplasty, cor pulmonale, heart function failure, renal insufficiency, and pneumo-infecton.

　　Key words:　geriatric; perioperative period; risk factors; complications

　　随着人口的老龄化,高龄骨科病人的群体亦越来越大，老年人多具有机体免疫功能减退且多合并其他脏器的慢性疾患，应激代偿能力减弱，对手术创伤及麻醉的耐受性差，因此高龄患者围手术期风险大，手术并发症发生率高[1]。对于骨科高龄病人而言，病人最后的转归不单纯是本身疾病处理是否成功，因为许多老年病人同时罹患多种明显的伴随疾病，这些伴随疾病以及围手术期新出现的并发症，可以明显影响病人的最终结果[2]。但如果回避手术,迫使老人长期卧床,往往又是一种威胁病人生命的重要因素。因此,预测围手术期的风险因素、积极做好围手术期的处理及提高老龄患者的耐受能力是渡过创伤、麻醉、手术关的根本保证。本研究对2003年1月～2006年9月我科收治的65岁以上老年骨科患者520例手术病人术后转归进行分析，旨在探讨围手术期老年骨科手术患者术前合并疾病与术后结局相关性，为临床对高危老龄骨科病人的围手术期的处理提供参考依据。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 520例中男性223例(42.88%)，女性297例(57.12)，平均年龄72.43岁，最大95岁，最小65岁，其中65～69岁271例(52.12%)，70～74岁124例(23.85%)，75～79岁72例(13.85%)，80～84岁38例(7.31%)，≥85岁15例(2.88%)。汉族441例(84.8%)，维吾尔族49例(9.4%)，回族23例(4.4%)，其他民族7例(1.4%)。术前合并内科疾病280例，其中单纯合并心血管系统疾病74例(14.20%)，单纯呼吸系统疾病20例(3.80%)，单纯糖尿病患者34例(6.50%)，单纯肾脏疾病5例(1.00%)，心血管系统疾病并糖尿病42例(8.08%)，心血管系统疾病并呼吸系统疾病患者26例(5.00%)，心血管系统疾病并肾脏疾病8例(1.50%)，累计3个系统以上系统疾病的患者16例(3.08%)，55例合并有其他如神经系统疾病，肝炎、胃炎等消化系统以及其他疾病。

　　1.2 方法 全身麻醉202例(38.85%)，连续硬膜外麻醉281例(54.04%)，臂丛麻醉24例(4.62%)，其他麻醉13例(2.50%)。手术方式：髋部骨折内固定93例(17.88%)，脊柱手术116例(22.31%)，关节置换174例(33.46%)，四肢其他骨折80例(15.38%)，其他手术57例(10.96%)。

　　1.3 观察指标 术后结局包括术后并发症、伴发内科疾病术后转归、术后生存情况等。术后严重并发症定义为：术后出现并发症如严重感染、酮症酸中毒，严重心律失常或原有较严重内科疾病加重或术后因各脏器功能不全而报病危或死亡。

　　1.4 统计学处理 使用SPSS13.0统计软件包进行数据处理。单因素分析采用χ2检验。术前状况指标与术后结局的观察用Logistic多元逐步回归分析，采用基于偏最大似然估计的后退法，多分类变量不同类间的比较采用Deviation法， 检验水准α=0.05。

　　2 结果

　　520例行关节置换及脊柱、髋部骨折等手术者，占74.0%。520例患者中4例死亡(0.77%),2例为粗隆部骨折行DHS内固定患者，1例为股骨颈骨折，行人工双动头关节置换患者，1例为肱骨干骨折行切开复位内固定患者。合并有内科疾病的280例老龄骨科患者的病死率为1.43%。术后严重结局36例(6.90%)中术前没有合并疾病的仅有5例，其余术前均和并有1个或1个脏器以上内科疾病，所有病人未出现严重麻醉并发症及麻醉意外死亡。

　　不同年龄(65～69岁、70～74岁、75～79岁、80～84岁、≥85岁)、不同性别、不同族别及不同麻醉方式与术后严重结局均无明显相关性。术前合并高血压病(分为1～4期)、冠心病、糖尿病、糖尿病肾病、心律失常(包括房颤、频发房早、频发室早)、短暂性脑缺血、慢性支气管炎、肺气肿、肺功能不全与术后严重结局亦无明显相关性。骨科疾病手术关节置换有显著相关性(OR=2.57)，而髋部骨折内固定、脊柱手术、四肢其他骨折及其他手术与术后严重结局无明显相关性。在术前合并疾病中肾功能不全(OR=17.75)、心功能不全(OR=16.22)、肺部感染(OR=4.27)、低蛋白血症(OR=5.34)、脑梗塞(OR=6.10)、肺心病(OR=6.26)与手术后严重结局有显著相关性，是术后产生严重结局的危险因素(表1)。表1 术前情况与术后严重结局Logistic多元

　　3 讨论

　　3.1 年龄对围手术后期严重结局的影响 有资料显示随着年龄的增高,老年人手术的病死率明显上升[3]。本研究显示,年龄65～69岁、70～74岁、75～79岁、80～84岁、≥85岁5个分层区间之间术后严重结局的发生率差异无统计学意义，说明年龄因素并非围手术后期术后严重结局的危险因素，这一结果与Liu等[4]及Leung等[5]的报道相似,提示年龄不是决定是否手术或采取何种手术的主要原因。

　　3.2 围手术期术前合并疾病情况对术后严重结局的影响 本研究显示,术前合并疾病如高血压病、冠心病、糖尿病、糖尿病肾病、心律失常(包括房颤、频发房早、频发室早)、短暂性脑缺血、慢性支气管炎、肺气肿、肺功能不全等不是围手术后期术后严重结局的危险因素。但这些因素并非对手术结局没有影响，而是需要通过多科室的密切合作，以及对内科疾病的积极处理，术前应对所有合并内科疾病患者请相关科室会诊，讨论制定治疗方案积极控制合并疾病。根据患者外科情况及合并疾病的处理情况，制定有效、个体化的手术和麻醉方案。高血压病是高龄患者一个常见的问题，如果病人的血压控制不良(舒张压>110 mmHg)，可能增加手术中或手术后心脏并发症的风险[6]。对于高血压患者术前应严格检测血压，并与内科密切配合，合理用药，一般收缩压控制为128～150 mmHg，舒张压控制为82～90 mmHg,既可以减少术中出血和血压升高引起的心脑血管意外,同时亦可以保证重要脏器血液灌注量;对于心律失常患者除必要的药物治疗外，术前、术中及术后均予心电监测;对有肺部疾病的患者在手术前指导其进行咳嗽和深呼吸的训练，并持续至手术后;有严重的慢性阻塞性肺病患者，在手术前开始使用抗生素，并持续至术后7～10 d。520例患者中糖尿病患者76例(14.61%);对于糖尿病患者都使用手指针刺取血检查来进行检测，一般将围手术期血糖控制略高于正常水平;对有肾功能不全者一般严格控制出入量，保护肾脏功能，避免使用损害肾脏功能的药物，并积极监测肾脏功能。

　　本研究多元Logistic逐步回归结果显示：肾功能不全是导致围手术后期严重结局的一个危险因素，其OR值最大，其次为肺心病、心功能不全、脑梗塞、低蛋白血症和肺部感染，这一结果与Liu等[4] 以及Leung等[5]的报道相似。分析原因是因为老年患者多器官功能衰退,重要脏器储备和代偿能力和免疫功能低下，加上手术创伤及麻醉对老年患者各脏器功能的打击，术中、术后(引流)失血，以及随之发生体液转移而造成的“休克状态”所致。这些危害造成肾血流量下降、心肌收缩性和呼吸抑制及血压、心室充盈压、血容量、自主神经系统活动等方面的波动，在手术前病人肾、心、肺、脑等功能处于代偿状态，但在手术期间以及术后则可能难以承受负担而发生肾衰、心衰、心肌缺血、心律失常、呼吸衰竭等，甚至导致死亡。提示术前合并疾病及各脏器功能状态是决定是否手术及采取何种手术的主要因素。对于有以上风险因素的患者需尽可能减少手术时间，尽量减少术中出血，给予足量的输血，重视隐形失血。并且尽可能选择简单而有效的手术方式，术后的合理有效的功能锻炼，减少卧床时间，重视老年患者营养状态，提高免疫力及抵抗能力，保证患者各项指标稳定在代偿期。

　　3.3 手术期麻醉的影响 所有麻醉病人未出现严重麻醉并发症，520例患者中78例骨科手术后病人转入外科ICU麻醉复苏室，麻醉复苏后或病情稳定后转回骨科。麻醉前重视内环境的稳定，根据对患者全身状况的评估选择麻醉方案，所有手术均在心电监护下进行。在维持病人生命体征平稳前提下，用最小的麻醉用药量和最少的配伍，达到患者麻醉安全、无痛的目地。开展手术中、手术后Swan-Ganz导管、CCO、Pet、CO2 等循环、呼吸功能监测，以及术后麻醉复苏，对重症患者术后循环、呼吸功能的监测有助于对呼吸、循环功能判断和处理，并可以有效地降低术后并发症发生率和死亡率。

　　3.4 老年骨科患者病死率 520例患者中4例死亡，占0.77%。在合并有内科疾病的280例老年骨科患者中，病死率为1.43%。曹磊等[8] 报道201例年龄≥65岁骨科老龄手术患者的总病死率为3.5%，Leung等[5]报道年龄≥80岁的除心脏手术以外的外科手术患者病死率为4.6%， Liu 等[4]报道≥70岁的除心脏手术外的外科手术患者的病死率为3.7%。因此老年骨科手术患者尤其合并有内科合并疾病的患者，尽管骨科手术风险较大，但只要精心准备,多科室紧密合作，选择安全、有效、个体化的手术和麻醉方案，术后对并发症的积极预防和妥善处理，大多数65岁以上的患者可以安全渡过骨科围手术期。

　　综上所述，寻找并研究老年患者手术风险因素对于降低老年患者的术后致残率及病死率有重要现实意义，可以使术者对危险因素的处理从被动转为主动。由于本研究所涉及的患者例数还较少, 无法对一些并存病进行细化分级,所涵盖的术前并存疾病种类有限，因此统计结果难免会出现偏失。对老年骨科患者围手术风险因素的预测应逐渐达到量化，并可将术前的危险因素进行分层，这将对骨科老年患者的治疗更具有指导意义。

　　【参考文献】

　　[1] 何建苗，蒲永东，曹志宇.老年病人腹部外科手术时的围手术期处理[J].中华老年多器官疾病杂志，2002,2:129.

　　[2] 孙建华，鲁纯智.235例80岁以上老年人外科手术评价 [J].中华老年医学杂志，1993,11:272-274.

　　[3] Forman DE, Berman AD, Mc Cabe CH. PTCA in the elderly: The“young-old”versus the“old-old” [J].J Am Geriatr Soc,1992,40:19.

　　[4] Liu LL, Leung JM. Predicting adverse postoperative outcomes in patients aged 80 years or older[J]. J Am Geriatric Soc, 2000, 48: 405.

　　[5] Leung JM, Dzankic S. Relative importance of preoperative health status versus intraoperative factors in predicting postoperative adverse outcomes in geriatric surgical patients[J]. J Am Geriatric Soc, 2001,49:1080.

　　[6] Eagle KA, Brundage BH, Chairman BR, et al. Guidelines for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery[J]. J Am Coll Cardiol,1996,27:910-948.

　　[7] 曹 磊.老年骨科患者术前并存病与围手术期内术后严重结局分析 [J].中国骨与关节损伤杂志，2006，3：188-190.