坐骨神经盆腔出口区核磁共振显像技术的临床应用研究

　　作者：田征 作者单位：新疆医科大学第一附属医院骨科

　　【摘要】 目的：分析展现坐骨神经全长的核磁共振扫描技术及其解剖特点，并探讨其对临床治疗的指导意义。 方法：选择健康志愿者20人(40条坐骨神经)进行核磁共振扫描，得到骶骨的斜矢状位影像，并将正常影像进行总结。结果：核磁共振斜矢状位可将坐骨神经盆腔出口区清晰展现。结论：核磁共振斜矢状位是展现坐骨神经较理解的影像学诊断方法，从而提高了盆腔出口区神经异常的诊断及鉴别诊断。

　　【关键词】 坐骨神经 核磁共振 临床

　　A study of clinical application of MRI to appear pelvic exitus　segment of the sciatic nerve

　　TIAN Zheng, BAI Jing-ping, Xilinbaoleri, et al

　　(Department of Orthopaedics, First Affiliated Hospital, Xinjiang Medical University, Urumqi 830000, China)

　　Abstract： Objective： To explore a new method to appear all the length of sciatic nerve through MR method and study it’s normal/abnormal characteristic. Methods： The sciatic nerve of healthy adult volunteers prospectively studied with T1-weighted MR imaging (oblique sagittal plane) with pelvic phased-array coils. Results： MR imaging (oblique sagittal plane) can appear the pelvic exitus segment of sciatic nerve. Conclusion： MR imaging (oblique sagittal plane) may be a ideal method to appear and diagnose the abnormal pelvic exitus segment of sciatic nerve.

　　Key words： sciatic nerve; magnetic resonance imaging; clinical

　　坐骨神经在盆腔出口处因创伤、粘连、解剖变异、直接压迫等引起的神经损伤及坐骨神经痛的临床精确诊断非常困难，临床上仅仅根据临床症状及体征进行诊断,因而不能与腰、骶神经根性和盆腔内骶丛神经病变及周围神经病变相区别，术前不能了解其具体的病理改变，以致手术具有盲目性,针对性差。目前，随着高分辨率的CT及核磁共振技术的完善，为解决这一问题提供了基础。但是由于坐骨神经特殊的走行方向、角度，不能利用常规的扫描技术将其理想展现，同时展现出的坐骨神经及其周围结构是否能够指导临床手术及诊断的意义尚需进一步探讨。本文在对坐骨神经及其周围结构进行全面的解剖学研究基础上，利用MR的多重角度扫描技术，探讨坐骨神经盆腔出口区的成像技术，并对其临床意义进行了初步探讨。

　　1 资料与方法

　　1.1 研究对象 随机抽样选择20例无症状志愿者，其中男性10例，女性10例，年龄25～68岁，平均年龄47岁，既往无腰腿痛及臀区外伤史，神经系统检查无阳性体征。

　　1.2 检查方法 使用philips，Gyroscan Asc-NT1.5T型超导磁共振仪，采用体线圈，自旋回波序列T1WI加权成像，TR/TE=800～1000/10～15 ms，层厚4 mm,间距0 mm。扫描方法：(1)在脊柱正中矢状位层面上，以骶2椎体上部为中心垂直脊柱长轴(图1)，得到轴位影像，在轴位影像上，以多根神经根断面为标志(图2)，得到骶骨斜冠状影像(图3)在斜冠状影像上以坐骨神经近端为标志，得到斜矢状位影像。(2)在脊柱正中矢状位层面上，以骶3、骶4间盘为中心，垂直骶骨长轴(图4)得到轴位影像，在轴位影像上，以梨状肌长轴及骶骨外缘与股骨头中心连线为准(图5)，得到骶骨的斜冠状影像。在斜冠状影像上以坐骨神经近端为标志，得到斜矢状位影像。

　　2 结果

　　两种不同的扫描技术所得到的骶骨斜矢状影像(图6)均可将坐骨神经盆腔出口区清晰展现，将坐骨神经核磁共振解剖特点归规如下：(1) 在T1加权像，坐骨神经与肌肉呈等信号，在T2加权像，坐骨神经较肌肉信号稍高;(2)坐骨神经呈现外周神经的特征性条纹结构，可清楚地展现出周围神经由贯穿全长的细束丛汇聚而成，最外层为神经束膜,在神经束与神经束之间含有高信号的脂肪和间隔;(3)坐骨神经从盆区经坐骨大孔至臀区及股区，其全长走行自然流畅;(4)在坐骨大孔处坐骨神经与梨状肌关系密切,梨状肌位于后部占据坐骨大孔的大部分,神经血管位居前方,同时神经与肌肉间存在多种变异,这些均是产生病变的解剖前置因素;(5)坐骨神经全长其外周均存在数量不等的脂肪组织，其信号间存在天然的对比，从而神经易于识别。

　　图1 脊柱正中矢状位垂直脊柱扫描(略)

　　图2 轴位影像以多根神经断面为准扫描(略)

　　图3 骶骨斜冠状影像以坐骨神经近端为准扫描(略)

　　图4 脊柱正中矢状位，以骶3骶4间盘为中心，垂直骶骨长轴扫描 (略)

　　图5 以梨状肌为准扫描(略)

　　图6 骶骨斜矢状影像(A： 坐骨神经; B：股部肌群; C：髂肌; D：臀部肌群; E：梨状肌; F： 闭孔内肌; G： 闭孔外肌)(略)

　　3 讨论

　　常规的影像学检查仅能够展现坐骨神经的横断面，识别非常困难，不易与周围的软组织相区别[1～3]。不少学者通过对骨盆区的CT及核磁共振分析后指出，对于坐骨神经的识别应该全面细致了解骨盆区的各种解剖关系，其中梨状肌有助于正确识别骶丛神经周围相关结构的解剖关系，是确认骶丛与坐骨神经具体解剖位置的简单而重要的标志，通过识别血管的血液流空效应和辩认神经与血管的解剖位置关系而将二者区分开来[1,3～5]。但坐骨神经的识别仍非常困难，同时神经显像多为横断面的展现,因此远不能满足临床工作的需要。通过对坐骨神经全长的展现，将使坐骨神经及其周围解剖结构的识别非常简单，首先，坐骨神经全长自然流畅的展现，使其在图像上非常明显突出，同时，外周神经在T1加权像特征性条纹表现更好地得以展现，从而进一步鉴别神经与周围组织结构，如：血管、淋巴结、肌肉、脂肪。坐骨神经盆腔出口是坐骨神经穿骨盆后壁进入臀部的一个骨肌纤维管道，上自盆腔口，下至闭孔内肌下缘。若以梨状肌下缘为界，又可分为梨状肌下缘以上的盆壁段和以下的臀段。坐骨神经是人体内最大神经，直径大约2 cm，由第4、5腰神经及第1、2、3骶神经根组成，坐骨神经与梨状肌的关系有各种类型，其中以一条总干经梨状肌下孔出盆者为常见型，占66.3%;坐骨神经在盆内已分为两支，胫神经出梨状肌下孔，而腓总神经穿梨状肌，为典型高分支型，占27.3%，其它如以总干穿梨状肌或以两支夹持梨状肌等类型占6.4%[6]。由于其复杂的解剖结构，加上坐骨大孔及梨状肌下孔的窄小空间， 因此梨状肌损伤，出血、肿胀，骶骨骨折后骨块的后上移位对坐骨神经的牵拉，容易引起坐骨神经的压迫和粘连，加之多种病变(如坐骨神经鞘瘤、梨状肌出口综合征、盆腔内占位病变等)均可影响骶丛及邻近的坐骨神经产生相似症状，临床依靠查体及肌电图检查往往不能明确病变部位， 而目前影像学对神经的展现尚不理想，因此，术前难以与腰部、骶区、盆腔内病变进行鉴别。临床上常存在先入为主的现象，即：许多以腰腿痛、坐骨神经痛表现的患者被误诊为腰源性疾病，从而导致临床手术的盲目性和高创伤性。坐骨神经全长的展现将解决以下困难：(1)术前推断病因了解损伤机制。患者是否存在先天性的产生盆腔出口综合征的解剖前置因素如：坐骨神经两大分支之一横穿梨状肌若存在，则此类患者易在创伤后产生临床症状。(2)了解神经损伤的范围和程度，如：术前了解肿瘤对神经压迫的程度及范围，神经是否受到侵蚀。(3)提高临床术前诊断及鉴别诊断。(4)提高手术的安全性和针对性。

　　【参考文献】

　　[1] Gierada DS, Erickson SJ, Haughton VM, et al. MR imaging of the sacral plexus：normal findings[J]. AJR,1993,160：105.

　　[2] Li CI， Song DM， Zhao B， et al. Comparison study of MR and an-atomic sections for sacral plexus and sciatic nerve[J]. J Med Imaging，2003，13(11)：864.

　　[3] Blake LC, Robertson WD, Hayes CE. Sacral plexus：optimal imaging planes for MR assessment[J]. Radiology,1996,199：767.

　　[4] Zou ML, Zhang F， Wang CY， et al. MRI technique for imaging pelvic segment of the sciatic nerver[J]. Chin J Radiol，2001，35(7)：504-506.

　　[5] 邹明丽，张 芳，王承缘，等.盆腔段坐骨神经MRI技术初探[J].中华放射学杂志，2001，35(7)：504-506.

　　[6] 郑裕文.局部解剖学[M].北京：人民卫生出版社,2006.238.