头颅局部亚低温佐治脑出血的临床疗效及作用机制

　　作者：王丹萍,王琳,吴江　　作者单位：吉林大学第一医院神经内科，吉林 长春 130021

　　【摘要】 目的 观察头颅局部亚低温佐治脑出血的临床疗效及安全性并探讨其作用机制。方法 将41例脑出血患者分为两组：治疗组20例，对照组21例。治疗组在常规脑出血治疗基础上加用头颅局部亚低温治疗。在不同时间进行《美国国立卫生研究所脑卒中量表》(NIHSS)神经功能评分和Barthel指数评分对比;于治疗前后检查头部CT进行脑水肿体积对比，检测凝血酶原时间(PT)、血离子，测定血清超氧化物歧化酶(SOD)活力及丙二醛(MDA)含量。结果 与对照组比较：(1)治疗组第14、30、60、90天NIH评分降低;第30、60、90天Barthel指数评分提高(P<0.05)。(2)治疗组第7天、14天脑水肿体积减小(P<0.05);(3)治疗组第3天、第7天血清中MDA含量降低、SOD活力升高(P<0.05);(4)治疗组第4天凝血酶原时间、血离子等指标差异无统计学意义(P>0.05)。 结论 (1)头颅局部亚低温治疗可促进脑出血患者神经功能缺损恢复，明显改善预后;(2)头颅局部亚低温治疗能够减轻脑水肿;(3)头颅局部亚低温治疗能够增强脑出血患者自由基清除能力，减少自由基产生;(4)头颅局部亚低温治疗无不良反应，无并发症，安全有效。

　　【关键词】 头颅局部亚低温;脑出血;脑水肿;自由基

　　20世纪80年代以来全身亚低温治疗对缺血性脑卒中及急性颅脑损伤的显著脑保护作用已经被国内外所公认〔1，2〕，脑出血的全身亚低温治疗也取得了一定疗效，但全身亚低温治疗对技术设备要求较高，复温过程中易发生凝血异常、电解质紊乱、低血容量休克等副作用，不利于广泛推广。王德生等应用头颅局部亚低温治疗脑出血为我们提供了一种新思路、新方法〔3，4〕，但其相关作用机制尚不清楚，疗效有待进一步验证，本研究旨在观察局部亚低温佐治脑出血的临床疗效及安全性并探讨其作用机制，为临床脑出血的治疗提供有效手段。

　　1 资料与方法

　　1.1 研究对象 选择2002年3月到2003年1月于本院神经内科住院的高血压脑出血病人41 例，其中男21 例，女20例。入选患者均经头颅CT检查确诊为脑出血;出血部位在基底节或脑叶，未破入脑室和蛛网膜下腔;出血量在10～35 ml之间;发病到入院治疗在6 h以内;肢体瘫痪肌力在Ⅳ级以下;无意识障碍，或轻度意识障碍能配合查体。将患者随机分为2组：亚低温治疗组(治疗组)20例和常规治疗组(对照组)21例。

　　1.2 治疗方法 对照组采用内科常规脑出血治疗方法，未加特殊治疗;治疗组在常规脑出血治疗基础上，加用局部亚低温治疗。采用哈尔滨工业大学研制的TER40A型医用半导体制冷仪。将制冷仪半导体探头置于头颅病灶侧距离病灶最近的位置固定，温度设置在10℃，自动调温，持续干预治疗48～72 h。

　　1.3 观察指标

　　1.3.1 根据《美国国立卫生研究所脑卒中量表》(NIHSS)对两组患者入院时、治疗第7、14、30、60、90天进行神经功能评分，第30、60、90天进行Barthel指数评分，判定临床疗效及预后。

　　1.3.2 所有患者均在入院时及治疗第7天、第14天在同一台CT机上行头颅CT检查，观察水肿体积变化。水肿体积按如下方法计算：血肿周围低密度区体积+血肿体积-第一次头颅CT的血肿体积〔5，6〕。

　　1.3.3 血清超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)的测定 两组患者分别于入院时即刻、治疗第4天、第7天清晨空腹抽静脉血,SOD采用黄嘌呤酶法测定，MDA采用硫代巴比妥酶法测定,均按试剂盒说明书进行。

　　1.3.4 两组患者分别于入院时检测血常规、凝血酶原时间(PT)、肝肾功能、血离子，治疗第4天复查。

　　1.4 统计学分析 实验数据以x±s表示，将实验结果输入SPSS11.0统计软件包进行分析。

　　2 结 果

　　2.1 神经功能评分 治疗组与对照组第7天NIHSS神经功能评分无变化，第14天NIHSS评分治疗组低于对照组(P<0.05)，第30、60、90天NIH神经功能评分治疗组明显低于对照组(P<0.01)(见表1)。第30天Barthel指数评分治疗组高于对照组(P<0.05)，第60、90天Barthel指数评分治疗组明显高于对照组(P<0.01)(见表2)。

　　2.2 血肿周围脑水肿体积变化 治疗组第7天、第14天脑水肿体积低于对照组(P<0.05)(见表3)。表1 治疗后不同时段NIH神经功能评分(x±s)与对照组比较：1)P<0.05，2)P<0.01;下表同

　　2.3 血清SOD活力、MDA含量变化 治疗组第7天、第14天SOD活力高于对照组(P<0.05)，MDA含量低于对照组(P<0.05)(见表3)。

　　2.4 各组间化验检查的差异 复查血常规、肝肾功能、血离子、PT时间等各项化验指标，治疗组与对照组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。表2 治疗后不同时段Barthel指数评分表3 入院时及治疗后、第7天、第14天脑水肿体积、SOD活力及MDA含量比较

　　3 讨 论

　　研究表明，脑出血治疗后神经功能改善的主要原因是因为血肿周围存在一个半暗带，半暗带内神经元的病理改变在一定时间内是可逆的，如能在此时间窗内给予适当的干预，可使受损组织恢复功能〔7〕。因此尽可能的保护血肿周围脑组织是治疗上的关键。近年来，局部亚低温的脑保护作用正逐渐被人们所认识。本研究发现头颅局部亚低温治疗有保护脑出血血肿周围脑组织的功能，并能促进神经功能缺损的恢复，并随时间推移，表现越明显。本研究还显示治疗第30、60、90天Barthel指数对比,治疗组较对照组评分明显提高，证明了局部亚低温可明显改善脑出血患者预后，提高患者日常生活活动能力，提高患者生活质量。

　　脑出血后脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝形成，是影响脑出血病死率及功能恢复的主要因素。因此积极控制脑水肿是脑出血急性期治疗的重要环节。本研究发现局部亚低温可以减轻脑出血后脑水肿，对脑水肿治疗有效。国内研究也发现局部亚低温可以减少脑出血患者的脑水肿体积，改善神经功能，治疗过程中无冻伤发生，安全性高〔8，9〕。

　　脑出血后脑水肿发生发展的机制十分复杂，至今尚未完全阐明。许多学者认为脑水肿的形成是多种物质和因素共同作用的结果，脑出血后自由基产生增多是脑水肿发生的重要因素。本研究证实自由基的存在的确是脑组织损伤的原因之一。而局部亚低温可减少自由基的产生，从而减轻脑出血后脑水肿的形成，起到脑保护作用，可能是减轻脑出血后脑水肿的作用机制之一。

　　本研究中两组患者第4天复查血常规、肝肾功能、血离子、PT时间的各项化验指标比较，差异均无统计学意义,说明局部亚低温不会引起电解质紊乱和出血倾向。治疗过程中无低血容量休克、反常性高血钾及颅内压反跳性增高现象出现，无冻伤发生，无明显副作用，使用安全。但在应用局部亚低温治疗时绝对不能忽视药物等其他综合治疗，只有在综合治疗基础上早期配合局部亚低温治疗才能达到满意疗效。

　　【参考文献】

　　1 Shiozaki T，Sugimoto H，Taneda M,et al.Effect of mild hypothermia on uncontrollable intracranial hypertension after severe head injury〔J〕. J Neurosurg，1993;79(3):363.

　　2 只达石,张 赛,肖绪林,等.亚低温对急性重型颅脑损伤病人治疗机制及临床疗效研究〔J〕.中华神经外科杂志，2001;17(5):3169.

　　3 马广玉,王德生,温世荣，等.局部亚低温治疗脑出血临床对照研究〔J〕.现代康复，2000;4(7)：11023.

　　4 王德生.亚低温脑保护〔M〕.哈尔滨：黑龙江科学出版社，2002：4450.

　　5 Mayer SA，Lignelli A，Fink ME,et al.Perilesional blood flow and edema formation in acute intracerebral hemorrhage：a SPECT study〔J〕.Stroke,1998;29(9)：17918.

　　6 吴恩惠.头部CT诊断学〔M〕.北京：人民卫生出版社,2001:935.

　　7 Siddique MS，Mendelow AD.Surgical treatment of intracerebral hemorrhage〔J〕.Br Med Bull,2000;56(2)：44456.

　　8 方 琪，许丽珍，包士尧.脑出血病理生理机制研究新进展〔J〕.国外医学脑血管疾病分册，2002;10(1)：6062.

　　9 江基尧，朱 诚.国外亚低温与脑损伤的研究进展〔J〕.国外医学•神经病学与神经外科学分册，1993;20(1)：47.