人工髋关节置换术治疗高龄不稳定性股骨粗隆间粉碎骨折

　　作者：谷长跃 武汉 卢秋野 栾志勇 作者单位：吉林大学中日联谊医院骨科，吉林 长春 130033

　　【关键词】 人工关节置换术;老年;股骨粗隆间粉碎性骨折

　　股骨粗隆间骨折是老年常见的一种骨折，由于病人大多年老体衰，所以在治疗上很棘手，尽管如此，尽快让病人恢复站立或行走，改善病人全身机能，减少或消除长期卧床的并发症，是骨科同行们的一致观点。我院自1998年始，对老年粗隆间骨折采用人工关节置换的探索治疗。

　　1 资料与方法

　　1.1 对象

　　本组49例患者均为单侧骨折，年龄65～86岁，平均75.1岁，其中男29例,女20例;行走中不慎跌倒27例,车祸19例,高处跌落3例。按evansjensen〔1〕分型,Ⅲ型20例,Ⅳ型24例,Ⅴ型5例。49例病人中35例患有多种内科疾患,如高血压、冠心病、糖尿病、脑血栓、慢性支气管炎肺气肿、肺心病等,术后随访时间5个月～3年,平均17个月。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 一般治疗

　　入院后首先对患者行皮牵引,检查患者全身情况,请内科医生会诊,治疗并存病,使病人身体能耐受手术,使用有效抗生素,通过摄X线片对病人骨质有大致了解,以选定使用的假体类型。

　　1.2.2 手术治疗

　　采用硬膜外或全麻,相对而言,全麻对老人更为安全,但对呼吸道疾患者,建议用椎管麻醉。取患髋关节后外侧入路,术中将股骨头颈取出后,于股骨粗隆上1.5～2.0 cm处截断股骨颈,将去掉股骨头的股骨颈断端与股骨上断骨折处解剖复位,可用钢丝临时固定,然后处理股骨髓腔,使用骨水泥型假体,用骨水泥将假体与骨质骨折断端一并胶合固定,将假体放好后,缝合关节囊及外层肌即可。术后密切注意病人身体状况,患肢保持外展位牵引,术后2 d即可让病人坐起,及时拔除负压引流管，此时即可让病人在床上行肌肉等长收缩练习，术后3 w可下地行走。

　　2 结 果

　　本组49例经平均17个月随访,术后X片示假体位置良好，且双髋关节恢复正常活动，全部病人均如期出院，在院期间均无严重并发症出现。出院后随访，49例病人中1例病人于出院后3个月出现脑出血，经抢救无效死亡，1例在外院两次行内固定术失败在我院行全髋关节置换术，患者出院后出现关节脱位，考虑为软组织纤维化所致。其余患者均保留了行走功能，大部分(36例)达到了骨折前的行走水平。

　　3 讨 论

　　以前对于股骨粗隆间骨折的治疗多采用牵引的方法，因牵引时间长，所以许多病人在牵引卧床期间出现许多严重并发症，且复位不确切，髋内翻等发生率高，长期制动导致肢体的功能恢复困难;有报道牵引治疗股骨粗隆间骨折的病死率高达34.6%〔2〕，因此近年来越来越多的医师倾向于手术治疗。目前手术方法最常见的是切开复位用滑动加压螺钉加侧方钢板系列(如DHS)及各种髓内固定器械(如GAMMA钉)等进行内固定，但是内固定对于高龄不稳定的粗隆间骨折有一定局限性。高龄粗隆间骨折的特点是骨质疏松较为普遍，骨折多不稳定，这样，就降低了内固定物的机械支持性，同时在负重情况下坚强的内固定对于疏松的骨质又是一种切割，加之严重粉碎骨折及小粗隆的骨折导致后侧骨质缺失，使解剖复位及坚强内固定困难，这样就容易导致内固定的失败，产生内固定位置的改变或髋内翻肢体短缩及骨延迟愈合，所以说内固定这一技术不允许患者早期完全负重〔3〕;有时病人难以早期下地行走，增加了病人的卧床时间及术后并发症的发生率，有人报道内固定失败率在12%〔4，5〕。鉴于以上原因，一些学者倾向于使用人工假体置换术，认为这既能使早期负重的机械风险大为降低，又避免了骨折塌陷的问题。由于此类病人预期寿命较短，在临床实践中多采用骨水泥固定的双侧人工股骨头置换，既能缩短手术时间，又利于手术快速恢复，且术后即可下地行走。本组49例经平均17个月随访,1例术后3个月死于与本手术无明显关系的脑出血，1例在两次行内固定失败后，行全髋关节置换术后出现关节脱位，经再次手术予以复位，其广泛软组织松解及周围组织纤维化无弹性，无肌肉张力是其主要原因，1例术后2个月出现脑血栓，随后肺部感染而死亡，1例出院后发生消化道出血而死亡，1例无法明确其与手术治疗的相关性，余者均获得良好效果。Rodop〔6〕报道54例使用双动骨水泥股骨头治疗粗隆间骨折病例，经22个月随访，其取得了80%的优良率。所以笔者认为人工假体置换在治疗不稳定股骨粗隆间骨折与切开复位内固定相比，短期在死亡率，并发症，早期康复方面具有明显优势，但仍需更长时间的随访来加以证实。

　　人工股骨头置换治疗股骨粗隆间骨折有着严格的适应证。毛宾尧〔7〕认为其应符合以下原则：(1)年龄在80岁以上;(2)转子间骨折为不稳定型或粉碎性骨折;(3)有明显骨质疏松，预计内固定难以有效不持久者;(4)有其他老年并发症不易长期卧床者等情况方可行人工关节置换术。因为人工关节置换的优势在于允许早期完全负重，恢复快，引起并发症明显降低，因此有学者指出滑动螺钉固定系统治疗适合多数粗隆间骨折，但对于高龄伴有严重骨质疏松的复杂不稳定型粗隆间骨折，为达早期活动之目的，人工假体置换或许是最好的治疗方法，同时为降低术后下肢疼痛应使用骨水泥固定股骨假体柄。手术中根据术者熟悉方法选择手术入路，术中将股骨头，颈及不能复位的碎骨折片一并取出，与小粗隆上方1.5～2.0 cm处截断股骨颈，将粗隆间骨折块及残端股骨颈基底部尽量解剖复位，依据病人病情决定是否行钢丝固定，扩髓注入骨水泥，插入股骨假体，将内后侧碎骨块贴于股骨柄下方内侧面的骨缺损处， 以骨水泥填充重塑。术中要尽量保护与大粗隆相连的软组织，以作为安放假体的标志，同时扩髓时要小心避免伤及骨皮质已经很薄的股骨髓腔，如果小粗隆已完全碎裂，假体前倾角已无法确定时，可在病人完全侧位情况下，屈膝至垂直台面，此时假体最高面置于平行于台面并前倾10°左右即可，准确确定假体置入位置对于防止术后脱位至关重要，虽然随着临床经验积累及假体设计的改进，关节后脱位已明显减少，但仍有3%～6%的脱位发生率〔8〕。所以，除注意假体角度外，还应缝合关节囊及外旋肌，假体术后于外展位牵引，术后3 w内避免病人做内收动作为佳。

　　采用关节置换术治疗不稳定型股骨粗隆间骨折，预防并发症，治疗全身骨质疏松三者不可偏废。目前大多数骨科医师对骨质疏松的重视不足，只重视局部骨折的处理，而忽视了骨质疏松的预防和治疗，这样既降低了手术疗效的预期值，又增加了术后并发症的发生，或引起其他部位再次发生骨折。所以，在治疗原发骨折的同时，切不可忽略引起骨折的原因如骨质疏松的治疗。

　　【参考文献】

　　1 Jensen JS.Classification of trochanteric fractures〔J〕.Acta Orthop Scand，1980;51(5):80310.

　　2 Horwitz BG.Retrospective randomized comparison of the DHS and Gamma locking nail〔J〕.J Bone Joint Surg，1993,75:789.

　　3 Wolfgang GL，Bryant HH， O′Neill JP.Treatment of intertrochanteric fractures of the femur using sliding screw plate fixation〔J〕.Clin Orthop，1982;163:14858.

　　4 Kyle RF， Gystilo RB， Premer RF.Analysis of six hundred and twenty one intertrochanteric hip fractures.A retrospective and prospective study〔J〕.J Bone Joint Surg，1979;56:899907.

　　5 Mariani EM， Ron JA.Nonunion of intertrochanteric fractures of the femur following open reduction and internal fixation.Results of second attempts to gain union〔J〕.Clin Orthop，1987;218:819.

　　6 Osman R,Ahmet K,Haplauk K.Primary bipolar hemiprosthesis for unstable intertrochanteric fractures〔J〕.Inter Orthopaed，2002;26(4):2337.

　　7 毛宪尧，陆 勇.人工股骨头置换治疗高龄股骨转子间骨折〔J〕.中华创伤骨科杂志,2004;6(9):10535.

　　8 Khan A.Dislocation following total hip preplacement〔J〕.J Bone Joint Surg，1981;63B:214.