血管性痴呆的临床研究进展

　　作者：赵云云,付华斌,张伟　　作者单位：050800 石家庄 白求恩国际和平医院256临床部

　　【关键词】 血管性痴呆,临床研究

　　血管性痴呆(vascular dementia，VD)是指由各种脑血管病(cerebrovascular disease，CVD)，包括梗死、出血和缺血相关性改变所致的痴呆综合征。随着人口老龄化，发病率相应增多，严重威胁老年人的身体健康和生活质量。目前认为，VD具有潜在的可防治性，被称为“可逆性痴呆”，但尚缺乏根本有效的治疗措施。因此，早期发现和预防具有重要的社会和医学意义。本文对有关本病的研究进展进行综述。

　　1 VD的认识过程

　　VD的概念形成于19世纪90年代末，当时人们认识到反复的临床卒中和无临床症状的多发性的小的缺血性损害能导致进行性认知功能减退。20世纪70年代，Hachinski等[1]在CT研究的基础上提出多发性梗死性痴呆(multiinfaract dementia，MID)的概念和与老年性痴呆(alzheimer's disease，AD)相鉴别的缺血量表(hachinski ischaemic score，HIS)，至此VD的概念基本成型。目前，人们认识到由血管性疾病所致的任何类型的痴呆综合征都应归类于VD[2，3]。然而，随着与血管性疾病有关的认知障碍概念的演变，以及基础研究和神经影像技术(特别是MRI)的迅速发展，人们发现了许多非MID的VD，临床上混合性痴呆的数量远比以往所认识的多，传统的AD与MID的二元分类标准不能满足临床诊断要求。因此有学者建议使用“血管性认知障碍”来识别所有VD，而不考虑梗死的次数或病因。

　　2 VD的流行病学研究

　　2.1 患病率研究 AD和VD是老年期痴呆最常见的2种类型。流行病学研究发现，VD的患病率为1%～8.8%[4-6]，年发病率为1‰～3‰，如将合并AD的VD病例包括在内，则达每年14‰[7，8]。亚洲的VD发病率和患病率高于西方国家[8，9]，综合我国11个城市和农村的普查，60岁以上VD的患病率为342/10万，城市患病率明显高于农村(分别为478/10万和140/10万)，且以男性为多，而AD发病则以女性多见[10]。目前认为我国65岁以上人群痴呆患病率为4.8%，与西方国家类似。

　　2.2 VD发病的相关因素

　　2.2.1 人口统计学因素 ①年龄：是痴呆发生的一个重要危险因素，年龄每增加5岁，痴呆的患病率增加近1倍。②性别：男性VD的发生率高于女性，女性AD的危险性较高。③教育程度：文化程度低者痴呆的发生率较高。④不良嗜好：Meyer[11]发现中度以上饮酒和吸烟者比非饮酒、吸烟者卒中痴呆发生早，智能障碍程度较重。⑤种族：东方人、高危卒中的黑人发生痴呆的危险性较高，且易患双重痴呆(AD和VD)。⑥精神因素：抑郁、独身者发生痴呆的几率显著增加。

　　2.2.2 相关疾病 脑血管病危险因素和既往卒中史与VD有关[8，12，13]。目前认为，缺血性卒中是导致VD的直接原因[14]。高血压、高脂血症、糖尿病等均与VD密切相关。

　　2.2.3 遗传因素 尚不确定，目前比较认同的是载脂蛋白E(apolipoprotein E，apoE)ε4等位基因。与无痴呆者相比，相对年轻(<65岁)的VD患者和伴有CVD的AD患者中apoEε4出现的频率更高[15，16]，但在>70岁者中未发现VD与apoEε4等位基因有关[17]。上海的调查表明，VD患者apoEε4出现的频率显著高于对照组[18]。

　　3 VD的分类和发病机制

　　3.1 VD的分类 通常建立在推测的神经病理、病因学基础上，可分以下亚型：①多发性梗死性痴呆：最常见，通常是皮层下区域病变累计超过80～150 cm3时，可导致痴呆[19]，但导致痴呆的最小梗死体积还不清楚，结论也不一致。②大面积梗死性痴呆：脑动脉主干闭塞，一次发病即可导致痴呆，尤其当病灶位于双侧半球皮质颞顶叶区域时[20]。③关键部位梗死性痴呆：由重要皮质、皮质下功能区小面积梗死，甚至单个梗死病灶所引起[21]。④低灌注性痴呆：较少见，可看到血流和氧耗或葡萄糖代谢的相应比例障碍。痴呆可在缺血状态下弥漫性大脑损害或局限性大脑损害后出现，也可继发于心脏骤停或严重低血压的脑缺血损害。⑤小血管病变引起的痴呆：可以是皮质或皮质下，患者存在与白质病变有关的多发皮质下腔隙。⑥出血性痴呆：常与硬膜下血肿或脑实质出血有关。多数呈现VD的临床特点，也有的表现类似原发性进行性痴呆。

　　3.2 VD的发病机制 ①脑血流下降：正电子计算机断层扫描发现，VD的脑血流呈现以额叶为中心的弥漫性低下。对VD进行O2PET检查并与正常老年人比较显示：VD患者各皮质脑血流、脑氧代谢均低下，以额叶最为显著。证明VD的发病不仅与形态学上多发性梗死有关，更重要的是与皮质的功能障碍密切相关。②神经联络中断：研究提示，与多发性皮质下梗死有关的认知功能障碍是基底核到新皮质的胆碱能通路被破坏所致[22]。但不能解释这一综合征中所有的认知功能缺损。White等[23]报道，在AD和VD患者的海马CA1区均存在锥体神经元损伤。

　　4 VD的诊断

　　4.1 VD的临床表现 主要为记忆障碍、精神症状及脑损害的局灶症状。以往认为记忆减退为首发症状，但这是以MID代表VD所造成的认识误区。在VD患者中，除MID和关键部位梗死性痴呆者外，半数以上为皮质下缺血性血管性痴呆(SIVD)。额叶和基底节是小血管病变的好发部位，功能损害和情感行为异常出现最早且最突出，特征是智能过程慢、决策困难、组织能力差、难以调节、注意力不集中和表情淡漠等。VD患者的神经心理学改变呈斑片状，完全不同于AD患者的均一表现[24，25]。起病形式和病程[26]：VD起病缓急不一，54%起病隐袭，50%为进展性，仅34%为突然起病且呈阶梯式发展。

　　4.2 VD的辅助检查

　　4.2.1 神经心理学检查 主要有我国修订的韦氏智力量表和记忆量表，成人成套神经心理测验量表等。但复杂且耗时较长，认知功能障碍严重和存在较严重运动功能障碍者难以完成;简易智力状态检查、痴呆简易筛查量表、长谷川痴呆量表等较简便，适用于严重者或痴呆筛查;日常生活能力量表[27]适用于早期痴呆病人的筛查。Hachinski缺血指数量表常作为VD和AD的鉴别工具。

　　4.2.2 神经影像学检查 ①与CT比较，MRI更易于发现大脑、脑干的腔隙性梗死灶和白质损害严重程度。脑白质病变(WML)是导致认知功能减退的主要原因[28]，但WML的严重程度与认知障碍的关系还不明确。②单光子发射断层摄影测定脑局部血流，发现VD患者脑内散在、多发和不规则分布的灌注缺损区，以额叶多见，比CT和MRI显示的病灶更广泛。③另外还有颅多普勒、脑电图、PET、功能性磁共振等。

　　4.3 VD的诊断 尚无统一标准，主要有DSMIV(美国精神病协会的精神障碍与统计手册，第4版)、ADDTC(美国加利福尼亚州Alzheimer病诊断和治疗中心，1992)、NINDSAIREN(美国国立神经系统疾病与卒中研究所和瑞士神经科学研究所国际协会，1993)、ICD10(世界卫生组织的国际疾病分类，第10版，1992)等，但各标准对VD诊断的符合率存在较大差异，目前最为常用的是前3个标准。VD的定义越宽泛(如HIS和DSMIV)，诊断的一致性越高。

　　越严格的标准(如NINDSAIREN)，临床实际应用越困难。诊断VD最重要的临床决定因素是卒中，CVD的严重程度是另一个重要的决定因素。临床工作中可参考中国防治认知功能障碍专家共识[29]。

　　4.4 VD的鉴别诊断 AD和 VD是最常见的痴呆类型，因此VD的诊断首先要和AD相鉴别：采用HIS，评分>7提示VD，评分<4提示AD，评分5～6为混合性痴呆。但对VD缺乏敏感性，因为它评价的是CVD的严重程度。AD的早期损害位于海马，记忆和学习能力损害最早也最突出。HIS对MID敏感，而不易发现SIVD这种最常见的VD类型。近来研究发现，临床使用简便的执行功能判断检查即可很好地区别SIVD、AD和正常人群[30]。采用田金洲等[31]引进的Alexopolous等制定的Cornell抑郁量表(CSDD，1988)除外抑郁症，>8分为抑郁症。

　　5 VD的治疗和预防

　　VD的治疗主要包括改善认知功能、认知康复和伴随症状的治疗，对VD常见的抑郁状态和睡眠障碍需要对症处理。具体药物治疗应按照老年期痴呆防治指南进行[32]。目前认为，VD是唯一可以预防的痴呆。预防的关键在于控制发生的危险因素：高血压、糖尿病、高血脂、肥胖、吸烟、高盐饮食等。卒中复发与痴呆之间密切相关，所以，应重点预防卒中的复发。

　　VD诊断的关键在于痴呆的定义和血管性疾病的确定，尽管认识到CVD能导致认知功能缺损已有很长时间，但VD的临床诊断仍很困难。神经影像学检查对确定CVD的存在至关重要。目前VD的诊断标准均基于AD模式，特异性高，但敏感性差，对痴呆有不同的定义。因此，需要一个更准确的VD定义。

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