经皮微创钢板固定技术在胫骨远端骨折治疗中的应用
发表时间：2010-04-13 浏览次数：543次
作者：余枫，丛伟，张丙磊 作者单位：青岛骨伤医院骨科，山东 青岛 266021
【摘要】 运用经皮微创钢板固定技术结合干骺端锁定加压钢板治疗26例胫骨远端骨折。分析该技术的疗效，作者认为它具有创伤小、愈合率高、可早期功能锻炼等优点。
【关键词】 胫骨骨折;内固定;微创外科;钢板
胫骨远端骨折是临床常见高能量损伤骨折类型，由于小腿下端软组织少、血运差、且邻近踝关节，内固定困难，并发症多，因而是较难治疗的骨折之一。自2003年8月～2006年12月作者运用经皮微创钢板固定技术(MIPPO)结合AO干骺端锁定加压钢板(LCP)治疗了26例胫骨远端骨折，疗效满意。
临床资料
1 一般资料 本组26例，男性16例，女性10例;年龄23～69岁，平均44岁。致伤原因：道路交通伤13例，运动伤7例，生活中跌伤6例;左侧胫骨远端骨折15例，右侧11例;15例为单发骨折，6例为多发骨折，5例为多系统损伤;4例为开放性骨折(Gustilo I型)。22例入院后2天内手术，4例开放骨折延迟至5天后手术。
根据AO分类(胫腓骨远端)，A1型6例，A2型5例，A3型2例，B1型4例，B3型5例，C1型4例。
2 手术方法 胫、腓骨双骨折者，先行切开复位、1/3管状钢板固定腓骨骨折，再在C型臂X线机透视下手法复位，用复位钳经皮夹持骨折断端，根据胫骨内侧皮质形状将钢板预弯，然后在内踝处切取3.0cm长切口，暴露内踝尖端，于骨膜外用骨膜剥离器分离软组织，在胫骨内侧形成软组织隧道，插入钢板，用2枚克氏针暂时固定，再经皮植入螺钉，骨折两端各拧入3枚螺钉即可达到有效固定，一般骨折两端至少各拧入1枚锁定钉，用锁定钉时必须用特殊的套筒以严格确定螺钉方向。透视检查骨折复位满意、固定可靠后，缝合切口，术毕。注意手术过程中持续牵引，不切开骨折端，骨折端附近不用螺钉固定，不加压。术后用短腿石膏后托保护。
3 结果 手术中复位情况：23例获得解剖复位或接近解剖复位，3例未能达到近解剖复位。并发症：1例发生小腿骨筋膜室综合征，需行筋膜室切开减压;1例术后深部软组织感染，拆除内固定，改行外固定架固定。所有病例均获得随访，时间3～24个月，平均16个月。骨折平均愈合时间23.5周(16～32周)。2例负重行走时踝关节轻微疼痛，其余病例无疼痛。6～18个月(平均12个月)拆除钢板，无内固定松动、断裂，无内固定拆除后再骨折。按照JohnerWruhs方法评价功能本组病例优19例，良5例，中2例，差0例;优良率92.3%。
讨论
1 近40多年来，AO学派的解剖复位、断端加压、坚强固定原则在骨折治疗中取得了很好的效果，但是同时也发现了一系列严重的缺陷和问题[1]，例如骨折不能达到Ⅰ期愈合，常见延迟愈合甚至骨不连。这主要与开放手术复位时骨膜剥离范围大，破坏血运有关。近年来，生物学接骨术(Biologic Osteosynthesis,BO)概念在骨折治疗中的广泛应用，在此基础上，1997年Krettek等[2]提出了微创接骨技术(Minimally Invasive Plate Osteosynthesis,MIPO)，其核心内容包括：(1)保护骨折断端周围的血运;(2)运用间接复位技术进行骨折复位;(3)运用内支架概念进行骨折固定。而在粉碎性骨折和骨折范围较大等情况下为进一步减少手术创伤、保护血运，许多学者又运用了经皮微创钢板固定技术[2]，并且对内固定物进行了各种改良，如点接触钢板(PC fix)、桥接钢板(Bridging plate)以及锁定加压钢板(LCP)等。MIPPO结合干骺端LCP治疗胫腓骨远端骨折正是这一先进技术的实际应用。
2 MIPPO结合干骺端LCP治疗胫腓骨远端骨折的先进性主要体现在以下几点：(1)MIPPO利用间接复位技术，经小切口在骨膜外软组织隧道内插入接骨板，减少了骨折端的暴露，从而保护了骨折端及周围软组织的血供，降低了软组织感染率，提高了骨愈合能力;(2)LCP设计采用内固定支架原理，不会对骨膜产生压迫，加之手术采用桥接钢板技术，进一步保护了骨折端附近的血运;(3)干骺端锁定加压钢板末端为楔形设计，其末端逐渐变薄，外形非常适合胫骨远端内侧和内踝的解剖特点，易于软组织覆盖;(4)钢板置于内侧既可使张力转为压力，增加稳定性，又保护了外侧骨膜的血运;(5)LCP锁定钉与钢板之间通过成角稳定原理增强把持力，形成螺钉——钢板——骨稳定框架结构，使MIPPO和桥接技术以稳定作为前提。
3 手术过程中应注意以下几点：(1)不要片面强调钢板与骨面贴伏或骨折复位而反复多次局部操作，否则，就可能造成局部血运破坏;(2)MIPPO手术时无法对骨折断端加压固定，应选用较长的LCP，从而避免钢板所受应力过于集中;(3)LCP上的锁定钉应远离骨折断端，因为BO桥接技术强调骨折断端不需要坚强固定，而是跨越断端弹性固定，以获得Ⅱ期愈合。
4 适应证：骨折类型：A1～C1;软组织条件：开放性骨折GustiloⅢ°以下，闭合性骨折IC3度以下。
综上所述，MIPPO结合干骺端LCP治疗胫腓骨远端骨折创伤小，感染率低，固定可靠，愈合率高，可早期功能锻炼，是治疗胫腓骨远端骨折的首选。
【参考文献】
[1]王亦璁.BO与AO的不同之处[J].骨与关节损伤杂志，2002，17(1)：3-5.
[2]Krettek C,Schandelmaier P,Miclau T,et al.Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis,(MIPPO) using the DCS in proximal and distal femoral fractures[J].Injury,1997,28(1):20-30.
