不典型结核性脑膜炎25例临床分析

　　作者：王庆祝　　作者单位：安徽省滁州市第二人民医院神经内科，239001

　　【摘要】目的 总结不典型结核性脑膜炎的诊断方法，以避免误诊。 方法 结合临床表现、脑脊液、影像学等辅助检查，回顾性分析25例不典型结脑的临床资料。 结果 25例患者临床表现多无特异性，与其它颅内感染及脑血管病难以鉴别，只有综合分析，才能得以确诊。 结论 在缺乏典型临床表现情况下，脑脊液反复检查可呈典型改变，影像学检查对诊断有重要意义。

　　【关键词】 结核,脑膜,不典型,诊断

　　近年来，随着人口的流动，HIV的感染，免疫抑制剂的运用，治疗不力，耐药性结核菌株的出现，结核感染又明显增多。结核性脑膜炎(结脑)是结核病中的一种严重类型，早期或不典型表现的结脑因缺乏特异性，常致误诊、漏诊，延误治疗。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 对我院2000年1月～2007年1月收治的所有结脑患者进行病例分析。筛选出临床症状和实验室检查不典型表现的结脑(标准:典型的结脑症状体征缺乏或轻微，或表现为少见的特殊症状，脑脊液改变不典型)患者共25例，其中，男性16例，女性9例，年龄15～58岁，平均年龄(30±2)岁。病程在2～30d以内，其中4例合并肺部结核。

　　1.2 临床表现 首发症状:头痛8例、发热5例、咳嗽2例、颈痛1例，头晕5例、全身乏力3例、肢体麻木3例、偏瘫7例、意识障碍4例、眼睑下垂1例、眼球活动不灵2例、复视1例、癫痫发作2例、精神异常2例、记忆力减退1例。

　　1.3 实验室检查

　　1.3.1 血常规 8例细胞总数超过10×10 9 /L，6例中性粒细胞增高，3例淋巴细胞增高，血沉增快8例，5例PPD(+)，1例痰中找到抗酸杆菌。

　　1.3.2 脑脊液常规检查 脑脊液压力8例升高，2例降低，15例正常;脑脊液薄膜实验阳性3例;白细胞计数(10×10)×10 6 /L18例，(10×100)×10 6 /L6例，>1000×10 6 /L3例，正常8例;其中分类单核细胞增高4例，多核细胞增多8例;蛋白升高19例;潘氏试验阳性17例;糖降低5例，增高3例;氯化物降低4例;抗酸杆菌染色，仅1例找到抗酸杆菌。抗核抗体阳性4例，PCR阳性6例，6例患者初次检查脑脊液轻度异常，反复检查脑脊液2次以上才出现典型结核性脑膜炎改变。

　　1.4 影像学检查 X线摄片:2例肺结核，1例粟粒性改变，1例胸膜炎伴胸膜增厚，2例肺部感染。头颅CT:脑梗塞1例、粟粒样改变1例、脑积水2例、肉芽肿1例、脑囊虫2例、丘脑钙化1例，17例正常。头颅MRI:脑梗塞4例、粟粒样改变2例、脑积水伴脑室扩大4例、肉芽肿1例、脑囊虫2例、丘脑钙化1例、脑膜改变5例、桥脑异常信号1例，增强后小脑强化4例、直窦强化1例、环池强化2例、颅底强化5例，颅顶脑膜强化3例。

　　1.5 入院诊断情况 颅内感染(包括结脑待排)8例，病毒性脑炎4例，化脓性脑膜炎3例，隐脑1例，脑囊虫病3例，脑梗塞4例，合并有脑积水4例，高血压脑病2例，其他4例。患者最后诊断依据动态脑脊液检查、PPD、血沉、抗核抗体、PCR等诊断13例，脑脊液薄膜实验阳性诊断3例，脑脊液中找到抗酸杆菌确诊1例，结合头颅CT、MRI扫描诊断5例，诊断性治疗有效3例。

　　1.6 治疗方法 25例患者均给正规抗痨治疗，异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素四种联合治疗。有7例患者病情较重者，行异烟肼+激素(地塞米松2mg)脊髓鞘内注射，对合并有颅高压者给甘露醇脱水、降颅压等治疗，2例脑积水患者行脑室引流手术。

　　1.7 治疗结果 25例患者中，23例患者治疗后好转，其中2例遗留颅神经损害，1例遗留肢体麻木，2例肢体偏瘫，2例死亡。

　　2 讨论

　　2.1临床表现 结核性脑炎因感染途径、病程不同，病变范围广，临床症状也多样化[1] 。一方面以感染为主要症状，可以急性起病，也可以慢性迁延达数月，表现为发热、头痛，缺乏特异性，与其他感染性疾病不易鉴别;另一方面以精神异常和神经系统受损，表现为头晕、全身乏力、肢体麻木、偏瘫、意识障碍、眼睑下垂、眼球活动不灵、复视，癫痫发作、精神异常、记忆力减退等。本组有8例初诊为感染引起，8例考虑为脑血管病，2例考虑为高血压性脑病，脑囊虫病3例。临床表现复杂，均因开始治疗效果不明显，有的病情加剧，经影像学及脑脊液等检查，有的反复检查才为诊断提供依据。故对临床上出现以感染和以精神、神经系统受损为首发症状的结脑患者，临床症状不典型，诊断不明确，需结合影像学及实验室检查，以免遗漏诊断，延误治疗。

　　2.2 脑脊液检查 脑脊液在病变早期可以正常或不典型，晚期才会出现典型改变。本组17例早期CSF糖正常、21例氯化物正常，仅细胞数和蛋白升高，与文献报道一致[2] 。这可能与糖代谢障碍、病程尚处早期、病变较局限、以及静脉输入葡萄糖或氯化钠等有关。有3例因细胞数大于1000×106 /L3例疑诊为化脑，有4例因细胞数轻度增高而糖氯正常而疑诊为病脑，因不能确诊，反复查脑脊液，逐渐表现为淋巴细胞为主。脑脊液中PCR、抗核抗体有高度的特异性，在结脑的早期诊断和鉴别诊断中具有重要参考价值。但阳性率报道不一，抗核抗体一般在70%～80%，PCR在51%～85%[3] 。而本组25例中PCR阳性为6例(25%)，抗核抗体阳性4例(16%)，低于报道，可能与病程早、操作不当、假阴性有关。脑脊液结核菌因检出率低，时间长，对临床早期治疗的意义不大[4] ，本组仅1例脑脊液涂片找到抗酸杆菌，但对确诊具有重要意义。PPD实验对结脑的诊断有参考意义。脑脊液薄膜实验阳性对于结脑诊断有重要价值，本组有3例因此确诊。结脑一般颅压升高，本组仅8例升高，2例降 低，15例正常。其机制可能与病变处于早期，或脉络丛血管舒缩功能紊乱造成脑脊液分泌减少，或与蛛网膜下腔黏连及脱水剂应用有关。故我们认为CSF在结脑诊断中的价值虽不容置疑，但应动态观察，多结合病程演变及患者全身情况来综合判断。方能排除病脑、化脑、隐脑、寄生虫感染、脑血管病及神经系统变性等疾病。

　　2.3 影像学检查 有报道结核患者25%～50%可见近期或陈旧性肺结核病灶[5] ，本研究仅2例(8%)发现肺部结核，低于文献报道。这可能与患者年龄有关，本组均为青年或青壮年，抵抗力较强，病变隐匿，肺部感染不明显。CT在结脑的诊断中具有一定的价值，但结脑在不同的病理时期有不同的CT表现，早期可以正常。本组中25例患者均行头颅CT检查，仅8例(32%)异常。在诊断中应结合临床资料全面考虑，不能因为CT表现不典型排除结脑。头颅MRI检查明显优于CT[6] ，MRI能显示较早期渗出性病灶，清楚了解结脑的各种病理改变，尤其对颅底、脑干及其周围、脑膜、脑叶等部位病变较敏感，成为结脑的首选影像学检查方法。本组25例患者中，21例头颅MRI异常，除8例与头颅CT相同的表现外，余13例患者脑膜、脑叶、脑干、小脑、颅底及脑池有异常改变，但CT检查未显示异常，这与文献报道相符合。故在诊断结脑的过程中，头颅CT无阳性发现时，在有条件的医院最好行头颅MRI平扫及增强检查。

　　2.4 治疗 尽管早期治疗，早期效果也有差异，本组有3例患者开始治疗有效，有近8例患者诊断为颅内感染(结核可能)，给抗痨治疗后，疗效不明显，有的反而加重，误诊为其他感染。反复查脑脊液呈典型改变，坚持治疗有效。结核杆菌对抗痨药物耐药，或使用的剂量偏小，或选择了通过血脑屏障低的抗痨药物，这样可能会出现疗效不显著。病性加重可能为短期内大量结核菌被杀灭，菌体成分被吸收后引起抗原抗体变态反应，炎症反应增强，局部渗出物增多，导致脑水肿，颅压增高。有时可能合并其他感染，或存在颅内血管性病变，所以对考虑为结脑的患者，抗痨治疗过程中，尽管症状无改善，甚至加重，也不应该轻易停药或减药。我们必须遵守早期、联合、适量、规则、全程的原则[7]。总之，结核性脑膜炎因临床表现复杂多样，不可因一项检查不典型或一个神经症状不多见就延误诊断和治疗。

　　【参考文献】

　　[1] 董万利.结核性脑膜炎诊治进展[J].医师进修杂志，2002，25 (6):1-3.

　　[2] 冯玉麟，刘立荣.结核性脑膜炎129例临床与病理[J].中华结核和呼吸杂志，1997，20(3):161-163.

　　[3] 张世荣，张培元.结核性脑膜炎的诊断和治疗进展[J].中华结核和呼吸杂志，1996，19(2):69-71.

　　[4] 周影娜，董佑忠.结核性脑膜炎鉴别诊断[J].医师进修杂志，2004，27(4):8-10.

　　[5] 周盛年，陈耀民.结核性脑膜炎诊断治疗进展[J].医师进修杂志，2004，27(4):1-3.

　　[6] 徐葵花，程天平，张 丽.结核性脑膜炎40例CT、MRI影像与临床分析[J].蚌埠医学学报，2005，30(1):29-30.

　　[7] 潘孝彰，庞茂银.结核性脑膜炎的诊断特点与治疗原则[J].中国现代神经疾病杂志，2004，4(4):212-214.