儿童股骨颈骨折48 例临床分析

作者：丁盛，王松克，林立，徐振，朱诚，崔同海，俞家华    作者单位：1.浙江省宁波市妇女儿童医院骨科，浙江 宁波 315010；2.宁波市红十字医院骨科，浙江 宁波 315010 【摘要】  目的 探讨儿童股骨颈骨折的治疗方法及疗效。方法 根据治疗方法不同分成3组。A组，牵引加髋人字石膏固定治疗16 例，其中Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折中无移位12 例，有移位者4 例；B组，闭合复位，经皮克氏针内固定治疗18 例，均为Ⅰ～Ⅲ型轻度移位，不稳定性骨折；C组，切开复位内固定(空心螺钉、角钢板)或外固定支架治疗，为Ⅰ～Ⅳ型14 例，骨折明显移位，成角分离或闭合复位失败者。结果 48 例均获长期随访，疗效按照Ratliff标准评价，A组优10 例，良2 例，可1 例，差3 例，优良率75％。其中发生股骨头坏死2 例，髋内翻2 例，骺早闭1 例；B组优12 例，良1 例，可1 例，差4 例，优良率72.2％。发生股骨头坏死4 例，髋内翻1 例，骺早闭1 例；C组优8 例，良2 例，可1 例，差3 例，优良率71.4％。发生股骨头坏死3 例，骺早闭1 例，下肢不等长1 例。结论 儿童股骨颈骨折骨折无明显移位者应首选保守治疗；对骨折明显移位者可采用手术治疗，早期切开减压、解剖复位并予内固定(空心螺钉、角钢板)或外固定支架治疗，能够有效降低骨折并发症(骺板早闭、股骨头坏死、髋内翻、骨不连)的发生，提高骨折治愈率。

【关键词】  股骨颈骨折；治疗；内固定；外固定；儿童

          儿童股骨颈骨折临床上相对少见，致伤因素多见于车祸伤﹑坠落伤等，其治疗困难，并发症较多。为了提高治疗效果，降低并发症，自1997年1月至2008年12月对收治的48 例儿童股骨颈骨折患儿，分别采用牵引加髋人字石膏固定、闭合复位经皮克氏针内固定、切开复位内固定(空心螺钉、角钢板)或外固定支架治疗，随访如下。

1  资料与方法　

　1.1  一般资料  　本组48 例，男28 例，女20 例；年龄5～16 岁，平均10 岁。高处坠落伤12 例，交通事故伤26 例，其他伤10 例。按DelbetColonna分类，Ⅰ型骨折(头骺分离)6 例，Ⅱ型骨折(经颈型)14 例，Ⅲ型骨折(经转子型)18 例，Ⅳ型骨折(转子间型)10 例。合并脑外伤8 例，腹部闭合伤4 例，其他部位骨折12 例。根据治疗方法不同将患儿分成3组。A组16 例，其中Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折中无移位12 例，有移位者4 例；B组18 例，均为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型轻度移位，不稳定性骨折；C组14 例，为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折，骨折明显移位，成角分离或闭合复位失败者。

　　1.2 治疗方法

　　A组患儿采用牵引加髋人字石膏固定，先用皮牵引或股骨髁上牵引4～6 d，床头拍X线片，若复位良好，则维持牵引4～6周。待有纤维骨痂通过后改用单侧髋人字石膏固定3个月，定期复查。若骨折线模糊，有连续性骨痂通过，则去除石膏，活动关节，半年后逐渐负重行走。B组患儿采用闭合复位经皮克氏针内固定治疗，在有效麻醉下，X线机透视下手法闭合复位。确定复位满意后，经皮3枚克氏针内固定，术后行皮牵引或髋人字石膏固定，定期复查。C组患儿采用切开复位内固定(空心螺钉、角钢板)或外固定支架治疗，手术采用WastonJone切口入路，于前关节囊切一小口，清除关节腔积血减压。用克氏针撬拨复位后，用3枚克氏针固定，对于年龄在12 岁以上患儿可适当选用空心加压螺钉、角钢板或外固定支架治疗，以达坚强固定，便于早期功能锻炼。

　　2 结果

    疗效评定标准按照Ratliff标准评价［1］。按临床表现和X线改变分为，优：髋关节活动恢复正常，无疼痛，步态正常；良：髋关节活动基本恢复正常，活动多时有轻度疼痛或不适，但不影响行走及下蹲；可：髋关节活动轻度受限，休息时无症状，行走时有疼痛及轻度跛行，能半蹲，生活基本能自理；差：髋关节活动明显受限，行走时有疼痛、跛行，需拄双拐行走，生活不能完全自理。全部病例均获得随访，随访时间1～6年，平均4年。随访内容包括患髋关节功能﹑骨折愈合情况及并发症(随访X线片，必要予以CT检查)。详细情况见表1。表1  48 例儿童股骨颈骨折治疗方法与疗效(略)

　　3 讨 论

    儿童股骨颈骨折在小儿骨科是一种少见的骨折类型，在儿童各种类型骨折中发病率仅占1％，还不足成人股骨颈骨折的1％［1］。儿童股骨颈解剖学上特点是骨质坚韧致密，峡部的横径也比成人小，儿童股骨颈头、大转子呈一片软骨，暴力自髋臼直接传导至大转子而减弱，因而只有暴力直接打击股骨颈才能使其骨折。另外，血液供应主要依靠旋股内外侧动脉在股骨颈基底部形成关节囊外动脉环，外侧颈升动脉是营养股骨头骨骺板的主支，圆韧带血管供血极少［2］。因此一旦发生骨折，特别是移位严重的骨折，导致的并发症较多，甚至可能发生股骨头缺血坏死、髋内翻畸形及骨骺早闭等症。早期移位和骨折的程度对股骨头缺血性坏死的发展起着决定性作用，故现对移位的儿童股骨颈骨折的认识趋向为早期复位，早期固定［3］。

　　3.1  儿童股骨颈骨折治疗方法的选择

　　术前应根据骨折类型、移位程度及骨折复位情况等来选择合适的治疗方法。

　　3.1.1  非手术治疗

　　对儿童股骨颈骨折闭合损伤无明显移位者应首选非手术治疗。非手术治疗具有无手术风险、处理容易、患儿痛苦小、易耐受等特点，但由于牵引时间较长，牵引过程中存在骨折再移位甚至手术的可能。因此，在持续牵引中应注意牵引体位是否正常、肢体有无过度牵引并定期复查X线片了解骨折愈合情况。本组采用早期髋关节穿刺减压、股骨远端外展骨牵引、辅以外展支具固定治疗经长期随访效果满意。但对有移位的不稳定型骨折，采用非手术治疗，其并发症明显高于手术治疗［4，5］，主要原因在于有移位的儿童股骨颈骨折，骨折复位固定比较困难，牵引治疗往往骨折复位不良，固定不牢靠，且住院时间长，患儿不能很好配合，中途容易发生再度移位，使骨折愈合不佳，很容易发生髋内翻、骨不连及下肢不等长等并发症。

　　3.1.2  手术治疗

　　对于儿童股骨颈有移位、不稳定性骨折的治疗，大多趋向于手术治疗，尤其是在X线机透视下，闭合复位、经皮克氏针固定治疗，取得很好的疗效，也符合微创原则。一般选择表面光滑内固定(克氏针、空心钉)，4 岁以内选用直径2.0～2.5 mm克氏针，4～8 岁选用直径4.5 mm空心钉，8 岁以上选用5～6.5 mm空心钉。    　　对于骨折移位明显、成角分离或闭合复位失败者，应及时采用切开复位内固定(空心螺钉、角钢板)或外固定支架治疗。本组使用空心钉作为内固定材料，空心钉有较大的直径，固定更牢靠，能够起到良好的铰锁作用。对采用单根空心钉还是用双枚钉固定目前也存在争论，通常4～10 岁的儿童由于股骨颈较细，采用单枚空心钉固定即可达到固定目的；对10 岁以上青少年常须采用两枚空心钉才能起到牢固的固定作用［2，3］。由于儿童股骨头骺在下肢纵向生长中13％～15％、并以每年平均3～4 mm速度生长，骺板损伤会影响儿童肢体的生长发育［4］，因此，儿童股骨颈骨折用空心钉固定不应穿过头骺板(Ⅰ型骨折例外)。

    经皮克氏针固定、空心螺钉固定和外固定支架的相同优点为，a)可经皮或小切口在电视X线监视下进针，创伤小，对患儿生理干扰小，并可避免切开复位固定时可能对伤后幸存的供应股骨头血供的微小血管再损害；b)不穿透骺板，对骨骺干扰小［6］。但克氏针存在固定不牢固的缺陷，容易出现骨折不愈合，时间久后易出现脱出甚至穿破股骨头进入髋臼，并且需要石膏固定时间较长。故近几年来，空心螺纹钉固定或外固定支架应用越来越多。钉板系统(角钢板)固定创伤比较大，容易增加局部的二次损伤，影响局部血运，增加股骨头缺血性坏死的发生率，故较少用。

    由于儿童天性好动，手术治疗后仍需使用外固定，采用外展支具固定，具有重量轻、护理容易、固定可靠等优点，比之石膏固定大大减少了并发症的发生率，明显减轻了护理难度，显著提高了患儿长期卧床舒适性，患儿及家长易于接受。

　　3.2  儿童股骨颈骨折并发症

　　3.2.1  儿童股骨头缺血坏死

　　儿童股骨头血供不同于成人，血供主要有3个来源，即：a)骨内动脉系统；b)圆韧带动脉系统；c)起自关节囊外动脉的颈升动脉系统。关节囊外动脉环后部主要由旋股内侧动脉的分支构成，前部主要由旋股外侧动脉分支构成。由于儿童期血供特点，圆韧带动脉的供血不足，外骺动脉易受损伤，囊内动脉环又多不完整，加之骨骺软骨板的阻隔，此时若主要血管损伤闭塞就极易造成股骨头缺血性坏死。股骨颈骨折时，其周围的血管亦遭受破坏，关节内外血肿形成，压迫股骨头血供的血管，致股骨头血供障碍，极易发生股骨头缺血坏死等并发症。股骨头缺血坏死是儿童股骨颈骨折最严重的并发症，常于股骨颈骨折后1年内发生。文献报道股骨颈骨折后，股骨头缺血坏死的发生率平均40％左右，股骨头缺血坏死发生与骨折的分型以及骨折移位程度密切相关，对骨折手法复位、保守治疗，其股骨头缺血坏死发生率明显高于采取早期关节穿刺或切开减压、解剖复位等措施处理者［5］，说明股骨头缺血坏死的发生与治疗方法的选择有一定联系。有学者认为即使早期切开复位内固定仍有30％缺血性坏死的发生率，它与骨折移位程度和部位有直接的关系。对大龄儿童股骨颈骨折，于伤后早期，经一次闭合复位或切开复位，使骨折达到解剖复位，抽吸或直视下清除关节囊内瘀血、降低关节囊内压力，空心螺钉固定，可以避免股骨头颈部血运的再损伤，减少和降低股骨头坏死的发生率［6，7］。

　　3.2.2  髋内翻

　　髋内翻的发生与创伤后初期治疗策略密切相关［8，9］，骨折复位失败，骨折不愈合，股骨头缺血坏死及股骨头骺板早闭、股骨头骨骺和股骨大转子隆突不相适应，导致股骨大转子生长过度和股骨颈短缩，是引起髋内翻的发生的危险因素。因此，无论何种治疗方法，解剖复位对于儿童股骨颈骨折都非常重要，颈干角要大于120°，以最大限度消除应力，有效地减少折端再移位或髋内翻的发生。过早的负重也是造成髋骨内翻畸形的常见原因。早期恰当的床上活动及逐渐的负重活动，有利于增加股骨粗隆顺股骨颈方向向骨断端的挤压力，促进骨折愈合。明显的髋内翻可致股体短缩需截骨矫治。采用内固定稳固骨折端促进骨愈合可减低髋内翻的发生率。

　　3.2.3  骺板早闭

　　骺板早闭的机制目前认为主要因骨折的原始性移位，同时手术内固定过程中针或螺钉不恰当穿过骺板造成骺板损伤，也与其有关。    　　有学者早先报道采用了非手术治疗而未使用内固定的患者髋内翻、骨延迟愈合、骨不连发生率为27％～33％［9，10］，而Flynn JM等［3，11，12］采用手术内固定治疗骨折后上述并发症不足6％。本组2 例髋内翻发生于保守治疗后，究其原因可能与单纯保守治疗骨折易于发生再移位、骨折畸形愈合有关。骨折后髋内翻不仅仅是最初的并发症，也可能是多种并发症如缺血、骨不连、骺板早闭的结果。骨折术后骨不连可能由固定不牢靠以及骨折部位存在软组织嵌顿造成，骨不连和髋内翻均可以通过解剖复位，牢固的内固定来防止［13］。骺板早闭多由于手术内固定过程中针或螺钉不恰当地穿过了骺板造成骺板损伤而早闭，也常继发于股骨头缺血坏死，特别是Ⅱ、Ⅲ期的股骨头缺血坏死。手术医师的经验及操作在此就显得尤为重要，儿童股骨颈骨折发生较少，但其并发症较多且复杂，治疗可选择保守或手术治疗［14，15］。我们认为儿童股骨颈骨折骨折无明显移位者应首选保守治疗；对骨折明显移位者可采用手术治疗，早期切开减压、解剖复位并予内固定(空心螺钉、角钢板)或外固定支架治疗，能够有效降低骨折并发症(骺板早闭、股骨头坏死、髋内翻、骨不连)的发生，提高骨折治愈率。陈旧性儿童股骨颈骨折远期多有骨骺早闭、骨不连、头吸收及股体明显短缩等并发症，矫治也较困难，通过股骨头大转子上端截骨虽能纠正负重力线，但跛行不能消失，远期还会产生骨关节病。

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