病灶刮除骨水泥填充加交锁髓内钉内固定治疗股骨干转移性股骨肿瘤近期疗效观察

作者：汤新兵,叶俊星

作者单位：江苏省江都市人民医院骨科

  【摘要】  　　目的 观察病灶刮除骨水泥填充加交锁髓内钉内固定治疗股骨干转移性股骨肿瘤近期疗效。方法 20例股骨干转移性骨肿瘤患者，分为骨水泥组和非骨水泥组，分别采用肿瘤病灶刮除骨水泥病灶充填或加交锁髓内钉内固定术或病灶刮除植骨加交锁髓内钉内固定术治疗。结果 术后随访生存时间6～12月，骨水泥组生存率><75%；而非水泥生存率＜25%，术后6个月疼痛改善有效率骨水泥组为75%，非骨水泥组为25%，术后生存质量提高和稳定率骨水泥为100%，非骨水泥组为25%，经χ2检验两组差异有显著性（P＜0.05）。结论 骨水泥病灶充填治疗股骨干转移性骨肿瘤能提高生存时间，迅速缓解疼痛，改善生活质量。

【关键词】  转移性股骨肿瘤 近期疗效

    转移性骨肿瘤占全身转移性肿瘤的15%～20%，位居第三位。其中转移性股骨肿瘤占有一定的比例［1］。过去认为：转移性骨肿瘤已无手术必要，但目前有研究表明，转移性股骨肿瘤特别是合并病理性骨折的患者，应采用积极的手术治疗，这对提高患者生存质量、缓解疼痛、延长生存时间起到一定的积极作用［2］。2000年12月～2006年12月，我院收治转移性股骨肿瘤患者20例。采用病灶刮除骨水泥充填加交锁髓内钉固定治疗10例，病灶刮除植骨或截肢治疗10例，报道如下。

　　1  材料和方法

　　1.1  病例资料

　　本组20例，男8例，女12例，年龄42～68岁，原发肿瘤依次为乳癌11例，肺癌4例，前列腺2例，甲状腺2例，原发灶不明1例，病程1～6月，平均2个月，其中7例外伤后出现病理性骨折，均为单处骨转移，股骨中上段14例，股骨中段6例，所有患者术前均进行常规检查及同位素骨扫描，转移性骨肿瘤病灶均进行X线、CT和MRI检查，了解肿瘤大小、性质以及周围组织浸润程度等，以初步判断是否预期生存时间＞1个月。

　　1.2  治疗方法  　　20例患者分为骨水泥组及骨水泥组，骨水泥组10例，采用病灶刮除骨水泥充填加交锁髓内钉内固定，非骨水泥组10例，采用病灶刮除加植骨加交锁髓内钉内固定8例，截肢2例。

　　1.3  手术方法

　　连硬麻醉成功后，患者取侧卧位，患侧肢体在上，以骨折端为中心，取股前外侧直切口，切开皮肤、皮下组织、深筋膜，从股直肌与骨外侧肌间隙进入，暴露骨折端，消除骨折端和瘀血和软组织，以刮匙经骨折断端刮取病变骨组织，立即送快速病检，同时送常规病检。快速病检结果出来后，彻底刮除病变骨和两端的大部分正常骨髓组织，适当清除骨折附近的软组织，以浓碘附将病变骨髓腔适当烧灼，经骨折端打入合适大小和长度的交锁髓内钉，将髓内钉两端的锁钉锁好，取适量的骨水泥进行搅拌，待骨水泥拉丝期时，将骨水泥注入骨折断端髓腔内并填补骨缺损，适当进行骨水泥凝固后，活动患肢检查内固定是否稳固，并拍片了解内固定情况，满意后逐层关闭切口。

　　1.4  统计学方法

　　本组数据经SPPS统计软件处理，采用χ2检验。

　　2  结果

　　2.1  术后生存时间

　　本组术后每两月随访一次，骨水泥组术后12月年生存率为8例；非骨水泥组为2例，两组差异有显著性（P＜0.05）。见表1。表1  两组术后生存时间比较（略）

　　2.2  疼痛改善程度

　　按VRS分级法［3］术后6个月与12个月分别与术前比较疼痛改善程度。术后6个月骨水泥组疼痛改善有效率为100%，非骨水泥组为25%，两组差异有显著性（P＜0.05），术后6个月骨水泥组为疼痛改善率为75%，非骨水泥为0%，两组差异仍有显著性（P＜0.05 ）见表2。表2  两组术后疼痛改善比较（略）

　　2.3  生存质量评价

　　按Kamofsky评分标准记分，统计术后生存质量的提高稳定率，骨水泥组术后生存质量提高和稳定率为100%；非骨水泥组提高和稳定率为25%，两组差异显著性（P＜0.05）。表3  两组术后生存质量比较（略）

3  讨论

　　3.1  转移性骨肿瘤治疗的复杂性

　　转移性骨肿瘤的治疗有其复杂的一面，肿瘤产生癌性疼痛合并病理性骨折时，骨折不稳定不但加重疼痛，而且给医疗和护理带来很大困难，长期卧床引起的并发症也是加速患者死亡的原因［4］，影响转移性骨肿瘤预后的因素较多，原发灶是否可治，转移灶单发还是多发和有无其他重要脏器的转移等。我们认为，无论原发灶是否明确，只要全身情况允许就应实施保肢手术，因为术后病理切片可以提示原发灶的部位和类型，即使原发灶不能手术根治也可以进行针对性放疗、化疗或激素治疗。

　　3.2  骨水泥充填术治疗转移性骨肿瘤效果

　　转移性骨肿瘤可以引起疼痛、功能障碍及病理性骨折，手术治疗已成为目前转移性骨肿瘤综合治疗中的重要手段［5］，本组骨水泥术后6～12月年生存率＞75%；而非骨水泥组＜25%，分析原因可能与骨水泥释放的热量杀灭了部分癌细胞有关，Mjoberg等（1984年）报道骨水泥病灶填充后，聚合反应释放出的热量可造成1.5～2mm松质骨和0.5mm皮质骨坏死，表明骨水泥释放的热量杀灭了部分癌细胞。此外，骨水泥病灶充填后早期产生良好的止痛作用，避免了因病理性骨折断端不稳定或肿瘤病灶刮除后骨缺损造成局部不稳定而产生疼痛。同时配合交锁髓内钉内固定，使骨折迅速稳定，患者可以早期进行功能锻炼，甚至下床活动，减少了卧床并发症，提高了患者的生活质量，增加了患者战胜疾病的信心。

　　3.3  骨水泥病灶充填手术适应症

　　病灶刮除骨水泥充填应尽量满足以下条件：骨转移为单发灶，没有肝、肾、脑等重要器官转移，原发灶可手术、放疗、化疗、激素等治疗，预期生存时间＞4周，原发灶不明，需要明确病理诊断者。对病理性骨折而言，选择合适的内固定是手术成功的关键，在最短的时间内完成手术，以利于术后康复，而不需要考虑骨折愈合问题［7］。相反，如果患者一般情况差或预期生存时间＜4周，手术只能给患者增加痛苦，应视为禁忌［8］。骨水泥病灶充填术同时存在不足之处，如术中骨水泥单体被机体吸收后，可引起周围血管扩张、低血压、心动过速、肺水肿、低氧血症等不良反应。对于前者可以采用术中密切监护、发现问题、及时解决，如麻黄素处理低血压等。

　　3.4  交锁钉在股骨肿瘤手术中应用的意义

　　1）交锁髓内钉能够维持长度、抗旋转、通过髓腔中央承担应力，优于其他固定方法，术后即可做功能锻炼，关节功能不受影响，非常适合股骨病理性骨折，病灶清除后，行骨水泥填充，患者能继续作有关肿瘤治疗，对转移性肿瘤患者也明显减轻了疼痛，方便了护理，提高了患者生活质量。2）本组4例股骨转移性骨肿瘤行病灶刮除骨水泥填充交锁钉固定。术后继续定期方便地进行肿瘤的化疗和放疗，随访6～24个月，患者的生存，并能基本正常行走；局部未见肿瘤复发。

　　3.5  交锁钉在股骨肿瘤手术中应用的注意点

　　1）需特别注意交锁钉断裂、髋内翻畸形及下肢不等长等并发症［9］。由于在术中需要进行病骨清除，从而常有较大的骨缺损，虽经骨水泥填充，术后仍需通过交锁钉承受应力时间较长，因而应尽量选择较粗的交锁钉，两枚横锁螺钉应远离瘤段。临床常用11～12mm交锁髓内钉，避免使用10mm以下交锁钉。同时应扶拐杖行走。本组病例选用时特别予以注意，未发生髓内钉断裂。2）术前应仔细量取患侧和健侧肢体长度，准备合适长度的交锁髓内钉。手术中再次确认瘤段切除的长度，固定湖的下肢力线。我们强调使用静力型交锁钉，并且在治疗中将静力型改为动力型加压以促进骨愈合没有必要。3）在应用非扩髓交锁钉时，应严格掌握征，为防止肿瘤扩散，术前应作化疗，术后还可增加放疗。4）股骨转子下2cm内的转移性骨肿瘤可行病灶刮除骨水泥充填重建髓内钉固定，股骨远端的转移性骨肿瘤可考虑病灶刮除骨水泥充填逆行交锁髓内钉固定。

【参考文献】  　　［1］Salmon JM,Kipatrick SE.Pathology of skeletal metastases［J］.Orthop Clin North Am，2000,31(4):37-44

　　［2］Tomita K,Kawahara N,Kobayashi T,et al. Surgical strategy for spinal metastases［J］.Spine,2001,26(3):298-306

　　［3］张天泽，徐光炜.肿瘤学［M］.天津：天津科学技术出版社，1996:2575

　　［4］许建波，肖砚斌，袁涛.骨恶性肿瘤骨转移瘤段切除重建18例体会［J］.临床骨科杂志，2000，3（3）：194-196

　　［5］刘继中,王臻,黄耀添,等.骨转移癌的外科治疗［J］.中国肿瘤临床，2001，28（8）：579-584

　　［6］刘宣维,林建华,叶君健,等.原发病灶不明脊柱转移癌的诊断和手术治疗［J］，临床骨科杂志，2004，7（3）：247-249

　　［7］Harring KD.Orthopedic management bone disease［M］.St;ous OV Mosby,1998：1-14

　　［8］史振才,林朋,李子荣,等.股骨转子周围转移性肿瘤的手术治疗［J］.中华骨科杂志.2000，20（6）：353-355

　　［9］徐卫东，吴岳嵩，侯铁胜，等.交锁髓内钉断裂的原因及对策［J］.中国矫形外科杂志，1999，6（3）：194-196·