跟骨关节内骨折的手术治疗
发表时间：2009-06-26 浏览次数：752次
作者：张继东,刘浩韦敢
作者单位：222042连云港江苏连云港市解放军第149医院骨科
【关键词】 跟骨骨折 手术治疗
跟骨骨折的非手术疗效不甚理想，常遗留有疼痛、足跟外形改变，甚至足部功能丧失等后遗症而严重影响患肢的功能。2000年1月～2005年10月我们对56例(66足)有移位关节内跟骨骨折的患者进行切开复位手术内固定治疗。经平均23个月的随访，患足功能恢复满意。
1临床资料
1.1一般资料56例中，男48例57足，女8例9 足，年龄18～63岁，平均37.3岁。致伤原因：高处坠落伤50例，交通事故伤6例。其中合并骨盆骨折6例，股骨骨折3例，腰椎压缩骨折5例。按Sander's分型标准：Ⅱ型20足，Ⅲ型34足，Ⅳ型12足。术前所有患者均行常规跟骨侧位、轴位及Broden位X线片检查，有条件进行CT扫描检查。手术时间为伤后1～14 d，平均4.6 d，本组有20例21足8 h内急诊手术。手术指征：①Sander's分型Ⅱ型以上，跟距关节粉碎骨折，后关节面骨折块移位或压缩＞2 mm以上；②跟畸形、宽度增加、长度减小、高度丧失、足弓消失及内翻移位；③Bohler's角改变。手术治疗禁忌证为术前不能控制的糖尿病、足跟部外侧软组织严重挫伤、坏死等。
1.2手术方法患者取侧卧位，采用跟骨外侧“L”形切口显露跟骨外板及跟距关节，切皮时不用电刀，不行皮下分离，皮肤与皮下组织一次切开直接行骨膜下剥离以保护皮肤的血运。显露距下关节及跟骰关节，充分暴露跟骨外侧壁，用骨膜剥离子撬拨复位，挺起向下塌陷、旋转的后关节面，同时跟骨结节处予以牵引帮助复位，侧方挤压增宽的跟骨以恢复其宽度。骨缺损部取髂骨或磷酸钙人工骨植入。跟骨外形恢复后行跟骨钢板固定，术后未采用外固定。
2结果
全部56例经1～5年(平均23个月)的随访，结果均骨性愈合，无骨不连及畸形愈合，术后功能评估按Maryland足部评分标准［1］：优22足，良34足，可8足，差2足。优良率84.8%，其中Ⅲ和Ⅳ型患者中各有1例1足术中复位不甚理想，未进行Ⅰ期融合手术，出现跟骨高度的再丢失，行走疼痛明显，Maryland评分为差，二期行距下融合。手术并发症：2例切口皮缘坏死，伤口裂开，经换药及抗生素治疗无感染，4周后伤口愈合。1例因严重皮肤挫伤出现皮肤坏死，局部转移皮瓣及植皮后愈合。
3讨论
3.1骨折发生机制的生物力学研究跟骨关节内骨折的移位是高能量损伤结果［2］，常由于从高处坠落，患者体重集中在跟部造成。伤时足的位置、冲击力的大小以及骨质状况等都是决定骨折粉碎程度及骨折线位置的重要条件。严重的跟骨关节内骨折主要影响距下关节的功能，郑韶博等［3］根据有限元分析方法测定指出：跟骨受到超强载荷时剪切力和压缩力使距骨嵌压入跟骨，骨折线首先在跟骨底部展开，继之出现跟骨后关节面塌陷，跟骨内部产生应变力，沿冠状面传导，使骨折向两侧分离而形成侧壁膨隆，从而跟骨变短变宽。
3.2手术治疗意义跟骨骨折早期多采用非手术治疗，效果大多不理想，非手术方法对于Ⅱ型以上骨折不易达到关节面整复，不能维持复位，以至于遗留足跟增宽，高度丢失，关节面错位，易造成腓肠肌松弛，使踝关节发生过度背伸动作，从而妨碍足跟及足趾的正常活动功能。跟骨如骨痂形成增厚，可引起站立时足跟底部疼痛、足跟外翻畸形，甚至可以引起痉挛性扁平足。跟距关节遭受破坏时亦可引起严重的后果。手术目的恢复Bohler's角、Gissane's角，要保持距下关节的平整，整复跟距关节面是关键。恢复Perie's角，矫正跟骨体宽度，有文献认为恢复Perie's角与Bohler's角的矫正同等重要，因为很多跟骨骨折由于跟骨的宽度增加产生的畸形导致骨折后跟骨的病残［4］。因此，对有移位的关节内骨折开放复位内固定，距下关节的重建以及恢复跟骨的长度、宽度是取得良好疗效的关键因素。对于严重Ⅳ型骨折，行距下关节融合时，由于固定时钢板将跟骨和距骨呈整体固定，前、上、下部同时固定，达到了坚强内固定。本组手术后不需用外固定，未发生1例钢板折断，效果可靠。
3.3手术并发症防治跟骨骨折手术治疗后皮肤坏死、感染等并发症是一个棘手问题，一旦发生往往会带来严重的后果，有的甚至比非手术治疗更不理想。本组发生2例皮肤坏死，经转移皮瓣及植皮治愈，给治疗全程增加时间。我们体会手术中微创操作、锐性切割、不用电刀、禁粗暴钝性剥离是防止这种并发症的关键。跟骨骨折后出血较多，且跟骨外侧皮下较薄，易肿胀、皮下瘀血，加重皮肤血循环障碍，手术时间宜在伤后1～2周进行。本组有20例8 h内急诊手术，未发生皮肤坏死问题。因此我们主张急诊手术，超过24 h或有合并伤时，待伤后肿胀明显消退，无张力性水泡时进行。
3.4手术中植骨问题我们认为对于严重粉碎Ⅳ型骨折，年龄55岁以上者，在骨缺损处植骨可起到对关节面支撑作用，可维持复位后跟骨长度、高度及后关节面的位置，防止距下后关节面塌陷而造成跟骨内部空虚。高堂成等［5］对跟骨粉碎性骨折和伴有关节面塌陷的骨折，常规给予植骨，认为植骨可以填补骨缺损形成的空腔，防止血肿的形成，降低感染发生率。本组有10例严重跟骨粉碎性骨折进行自体骨、人工骨植骨，均骨性愈合，无不良反应，获得了满意的效果。
【参考文献】 1Sanders R．Displaced intraarticular fractures of the calcaneus．J Bone Joint Surg Am, 2000, 82(2)：225250.
2刘立峰，蔡锦方.跟骨骨折的生物力学研究.中国矫形外科杂志，2003，11(11)：786789.
3郑韶博，赵立强，刘伟，等.跟骨关节内骨折的CT分型与手术内固定的改进.中国矫形外科杂志，2004，12(20)：15541557.
4Letournel E．Open treatment of acute calcaneal fractures．Clin Orthop Relat Res，1993，(290)：6067.
5高堂成，张春才，张庆宏，等.跟骨关节内骨折内固定手术并发症分析.中华骨科杂志，2005，25(1)：4145.
