桡骨远端骨折的手术治疗

作者:张元凯 作者单位：山东大学齐鲁医院骨科， 山东 济南 250012

        【摘要】  目的：探讨手术治疗桡骨远端骨折的疗效。方法：手术治疗桡骨远端骨折67例，采用钢板固定33例，克氏针闭合穿针14例，外固定支架12例，克氏针和外固定支架8例。术后分别采用Stewart改良的Sarmiento评分方法行影像学评估，据Fernandez评分标准进行腕关节功能评分。结果：随访时间8 12个月，平均10个月。采用Stewart改良的Sarmiento影像学评估结果，优31例，良28例，可5例，差3例，优良率88％。根据Fernandez评分标准进行腕关节功能的评分，优28例，良29例，一般7例，差3例。优良率85％。骨折愈合时间2 6个月，平均3个月，无骨折不愈合。结论：对不能保守治疗的桡骨远端骨折，选择合适的手术方法，可获得较好的疗效。

【关键词】  桡骨 骨折 外科手术

    ［ABSTRACT］  Objective: To evaluate the effect of surgical treatment on distal radius fractures. Methods: Sixtyseven patients with distal radius fractures were subjected to surgical treatment, including fixation with a plate in 33 patients, with a Kwire in 14 patients, with external fixation in 12 patients and with external fixation combined with a Kwire in 8 patients. The final anatomical results were scored based on Sarmiento′s criteria, and the functional results were valuated based on the criteria of Fernandez. Results: All the cases were followed up for an average of 10 months (8 to 12 months). Based on Sarmiento′s criteria, the results were excellent in 31 cases， good in 28 cases，fair in 5 cases， and poor in 3 cases． The goodexcellent rate was 88%. Based on  Fernandez criteria， the results were excellent in 28 cases， good in 29 cases， fair in 7 cases， and poor in 3 cases． The goodexcellent rate was 85%. All the fractures healed in 2 to 6 months (averaging 3 months). Conclusion: A suitable surgical method for the unexpectant treatment patients is effective.

    ［KEY WORDS ］  Distal radius, fractures; Surgical procedures, operative    桡骨远端骨折是腕部常见的骨折，以往以闭合复位和外固定为主，由于骨折复位不良、固定不牢固及不能早期功能锻炼等原因，使得一些患者保守治疗效果欠佳。特别是累及关节面的粉碎性骨折,由于关节面不平整,尤其桡骨短缩,腕关节应力改变,导致腕关节功能严重损害。随着内固定理论和内固定材料的深入研究,桡骨远端骨折切开复位内固定在临床的应用越来越广泛,对于桡骨远端骨折患者功能的康复具有积极的意义。山东大学齐鲁医院骨科从2000年1月 2004年12月手术治疗桡骨远端骨折67例，取得了较好的疗效，报道如下。

    1  资料与方法

    1．1  一般资料  患者67例，男28例，女39例。年龄12 78岁，平均年龄45岁。闭合性骨折48例，开放性损伤19例。致伤原因：跌倒伤23例，车祸伤31例，刀砍伤7例，机器挤压伤6例。合并伤35例，其中合并其他部位骨折17例，血管、肌腱损伤7例，颅脑损伤6例，胸腹部损伤5例。骨折根据AO分类原则［1］：A2型9例，A3型6例，B1型10例，B2型8例，B3型7例，C1型15例，C2型7例，C3型5例。

    1．2  手术方法  采用钢板固定33例，克氏针闭合穿针14例，外固定支架12例，克氏针和外固定支架8例。

  1．2．1  钢板固定  掌侧钢板固定21例，背侧钢板固定12例。掌侧人路在桡侧屈腕肌腱桡侧切开，将肌腱与桡动静脉分别向两边牵开，切断旋前方肌，暴露骨折端。背侧切口于手背第3、4组伸肌腱之间作“S”形或直切口，将拇长伸肌腱和指总伸肌腱向两边牵开，骨折远端尽量在骨膜下向两边剥离，使骨膜、腱鞘和肌腱一起牵拉．减少术后肌腱的粘连。其中AO“T"型钢板25例，锁定钢板8例。

    1．2．2  克氏针固定  4例采用“C”型臂透视下牵引复位，复位满意后闭合从尺背侧或者桡背侧打入2枚以上克氏针，部分患者采用透视下克氏针撬拨复位。克氏针固定后可辅助石膏托外固定。

    1．2．3  外固定支架固定  本组20例均采用超腕关节支架固定，先行“C”型臂透视下牵引复位，必要时用克氏针撬拨复位，固定针分别固定在桡骨中下1/3和第二掌骨近端桡侧。其中8例加用克氏针固定。所有支架均为带球头的动力型支架。4 6周后松开球头关节进行腕关节功能锻炼。

    1．3  随访与评价  67例患者均得到随访，随访时间8 12个月，平均10个月。桡骨远端位置的影像学评估采用Stewart改良的Sarmiento评分方法［2］，根据最后随访时X线片上掌倾角、丧失的桡骨茎突长度和桡偏角来计算分值，优秀0分，良1 3分，可4 6分，差7 12分。根据Fernandez评分标准［3］进行腕关节功能评分，其评分内容包括4项：患者自己对日常活动时疼痛程度作出的主观评价，医生对腕关节屈伸及旋转的各个活动度以及对手的握力的客观评定。优：无疼痛或畸形，腕关节活动正常或接近正常，手的握力为正常的80％以上；良：轻度疼痛，无畸形，活动度中度受限（大于65％），手的握力为正常的70％以上。可：中度的疼痛或轻度的畸形，手的活动度为正常的40％ 70％；差：日常工作和活动中持续疼痛，手的活动度小于正常的40％，手的握力小于正常的40％，手指僵硬。

    2  结  果 

    2．1  影像学评价结果  本组患者术后桡骨远端高度、掌倾角和尺倾角恢复了正常，腕关节面无台阶样移位和分离（见图1）。根据Stewart改良的Sarmiento评分标准，优31例，良28例，可5例，差3例，优良率88％。其中差的3例中，用钢板固定1例，克氏针2例，3例均伴有严重的骨质疏松。图1  桡骨远端骨折背侧钢板固定

　　2．2  腕关节功能评分  根据Fernandez评分标准，优28例，良29例，可7例，差3例，优良率85％。腕关节功能受限多为屈伸、旋转受限。

    2．3  并发症  骨折愈合时间2 6个月，平均3个月，无骨折不愈合。2例出现刀口浅表感染，换药后愈合。无拇指伸肌腱断裂及骨质塌陷和内固定物松动。无手指僵硬和肩关节活动受限。

    3  讨  论

    3．1  桡骨远端骨折的复位标准  骨折复位包括恢复正常的桡骨远端高度、掌倾角和尺倾角，须保证腕关节面和下尺桡关节面无台阶样移位和分离。复位对腕关节功能的影响因素包括桡骨和尺骨的相对长度、关节面的平整、尺偏角及掌倾角，其中对对腕关节功能损害最大的因素是桡骨缩短［4］，关节面的不平整是形成创伤性关节炎的主要原因，掌倾角的减小对腕关节的功能影响不大。对复杂的桡骨远端骨折，我们手术中优先保证恢复桡骨远端的高度和关节面的平整，以便达到最低的影像学复位标准［5］：背倾角＜10°，掌倾角＞l5°，桡骨缩短＜10?mm，关节面骨折块的台阶或分离＜2?mm，桡骨远端乙状切迹和尺骨头基本完好，无腕骨异常。只要能满足上述标准，即使后期畸形愈合，也不会出现明显的临床症状。我们认为对复杂的桡骨远端骨折只有通过手术才能达到功能复位的要求。手术切开可直视下行骨折解剖复位，克氏针和外固定支架固定桡骨远端骨折可通过术中撬拨和牵引骨折块达到恢复桡骨长度和关节面平整的目的。

桡骨远端骨折的手术治疗

发表时间：2008-2-2 9:41:42 浏览次数：23 来源：《山东大学学报（医学版）》

    3．2  手术适应证  桡骨远端骨折治疗后应达到解剖或近似解剖复位，保持骨折复位后的稳定性，完全或几乎完全恢复腕关节的功能，保留尺桡关节的旋转功能。因此，手法复位不能达到复位标准或者手法复位后石膏固定不能维持复位的骨折，应是手术的适应证。具体可分为［5，7］①显著的粉碎性骨折；②骨质疏松者；③广泛的背侧粉碎达50％或超过干骺端直径；④关节内粉碎性骨折有移位；⑤关节面移位台阶＞2?mm；⑥主要骨折块成角＞20°；⑦短缩＞10?mm； ⑧年龄＞60岁。一旦明确为不稳定的骨折，不要强求手法复位，而应采用手术治疗。严重的骨折疏松患者手术过程中，剥离和复位时要仔细，否则会加重骨折，本组有2例严重骨质疏松患者，术中复位时骨折块变粉碎由C1型骨折转变为C3型骨折。

    3．3  手术方法的选择  钢板内固定：手术切口分为掌侧入路和背侧入路。掌侧入路一般适于远端骨折块向掌侧移位的骨折，背侧入路用于远端骨折块向背侧移位和背侧骨块严重粉碎的骨折。钢板置于掌侧，能避免拇长伸肌腱的磨损和自发离断，但不适用背侧粉碎严重、压缩、需要植骨的患者。背侧切口由于骨面不平整，放置钢板后易造成对肌腱的干扰，严重者造成肌腱切割断裂。原则上能用掌侧固定者不采用背侧固定。有时为了复位和植骨，掌侧切口钢板固定联合用背侧小切口进行复位和植骨。本组有3例C3型骨折采用了掌侧切口固定，联合背侧入路进行复位。

    钢板固定后骨折稳定性好，患者可早期进行功能锻炼。钢板的选择一般采用直角或斜T型钛板，对骨折疏松的患者可用锁定钢板。普通“T”型钢板对于A型与B型桡骨远端骨折具有良好的固定作用。对于累及关节的C型骨折，普通钢板固定后骨折不稳定，特别是老年患者普遍存在骨质疏松，压缩之骨折块复位后存在一定程度的骨缺损，骨折块经普通螺钉固定之后，仍缺乏有效的支撑。早期功能锻炼会导致骨折块的移位，造成骨折复位的丢失。桡骨远端“T”型锁定钢板由于螺钉尾部与钢板成锁定状态，钉板之间具有角稳定性。因此C型骨折适合用锁定钢板固定，即使是骨质疏松的患者，骨折复位后存在骨缺损，骨折块缺乏有效的支撑，但由于钢板与螺钉之间具有角稳定的特点，锁定螺钉固定骨折块后，复位之骨折块也不易发生移位，允许进行早期功能锻炼。本组5例严重骨折疏松患者均采用了AO的锁定钢板。

    闭合克氏针穿针固定：凡是掌侧皮质较稳定的桡骨远端骨折大都可以采用微创手术治疗。而掌侧皮质不稳定的桡骨远端骨折则不适合闭合穿针固定。经皮穿针内固定具有操作简单、创伤小的优点。退针、再移位仍是其主要缺点。如果固定后稳定性差可辅助石膏托固定。

    外固定支架：分为超腕关节和非超腕关节两类。外固定支架有适应证广、并发症少、创伤小及无须二次手术等优点，已被广泛用于各类复杂的四肢骨折。对桡骨远端骨折，适用于能手法复位但复位后不稳定的关节外骨折和复位后较稳定的关节内骨折，尤其适用于A2、A3和所有C型骨折，特别是开放性骨折伴软组织损伤较严重者。桡腕关节掌侧韧带比较坚强，而且是纵向走行，牵引时易于使掌侧骨折块复位。而背侧韧带较弱，且是横向走行，除非骨折块较大，否则难以经牵引使背侧骨折块复位［8］。如果存在掌背侧移位的倾向，还必须辅以克氏针内固定。

    3．4  植骨  植骨的目的有两个：一是填充骨缺损，使骨折块得到有效支撑，稳定骨折。二是有利于骨折愈合。如果有骨质缺损，应术中植骨。Penning等［9］认为存在以下情况者应该考虑植骨：① 短缩＞10?mm；② 桡骨的尺侧短缩＞5?mm；③ 骨质疏松患者。植骨块的来源是自身骨和人工骨。如果植骨量小，可取桡骨近段的骨条，植骨量大取髂骨。植骨量的大小取决于填充骨缺损后能维持骨折块的复位。本组5例严重骨折疏松患者及3例复位后有骨质缺损的患者采用了髂骨植骨术，最后随访骨折均愈合。

 总之，对于不能闭合复位和复位后外固定不牢固的桡骨远端骨折，应采取手术治疗，根据不同的骨折类型，选择合适的手术方法，可获得较好的疗效。

【参考文献】  ［1］ 王满宜,杨庆铭,曾炳芳，等译.骨折治疗的AO原则［M］.北京:华夏出版社, 2003. 366369.

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［4］ Batra S, Gupta A． The effect of fracture related factors on the functional outcome at l year in distal radius fractures［J］． Injury, 2002, 33(6)：499502.

［5］ Fernandez DL． Should anatomic reduction be pursued in distal radial fracture?［J］． J Hand Surg Br, 2000, 25(6)：523527.

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［8］ Bartosh RA, Saldana MJ． Intraarticular fractures of the distal radius：a cadaveric study to determine if ligamentotaxis restores radiopalmar tilt［J］． J Hand Surg(Am), 1990， 15(1)：1821．

［9］ Penning D， Gausepohl T． External fixation of the wrist［J］． Injury, 1996， 27(1)：ll5．