股骨近端转移癌的外科治疗
发表时间：2010-02-23 浏览次数：582次
股骨近端转移癌的外科治疗作者：王守丰，熊进，骆东山，王骏飞，施鸿飞，邱勇 作者单位：南京大学医学院附属鼓楼医院骨科，江苏 南京 210008 【摘要】 目的 探讨股骨近端转移癌病人外科治疗的疗效。方法 回顾性分析我院2005年3月至2009年2月期间收治的股骨近端转移癌病人13 例。对其预期生存时间及实际生存时间进行评估与对比。对濒临骨折的病人术前进行Mirels′评分，Mirels′评分大于8分行预防性内固定。4 例未行手术治疗。行骨水泥型双极人工股骨头置换术2 例次，行股骨近端髓内钉(proximal femoral nail，PFN)内固定术2 例次，其中1 例病人一侧行骨水泥型人工股骨头置换术，另1 例行PFN内固定术。2 例行普通交锁髓内钉内固定术，3 例行γ钉内固定术，1 例行重建钉内固定术。术后分别于3、6、12个月和最后随访时间采用Enneking评分标准对病人进行术后功能评估。结果 平均随访时间为8.5个月(2～21个月)，其中10 例病人死亡，3 例病人目前仍生存。死亡病人中平均随访时间为8.1个月(3～13个月)，目前生存病人中随访时间分别为3、5、21个月。术后Enneking功能评分为16～27分。结论 根据股骨近端是否骨折、病灶部位、累及范围选择手术治疗方法。作为综合治疗的手段之一，可有效地缓解疼痛，改善肢体功能，提高生存质量。 【关键词】 外科治疗；股骨；近端；转移癌 Surgical Management of Metastasis in Mroximal Femur WANG Shoufeng，XIONG Jin，LUO Dongshan，et al Department of Orthopaedics，Gulou Hospital，Nanjing University Medical School，Nanjing 210008，China Abstract：Objective To investigate the efficacy of surgical management of metastasis in proximal femur.Methods Thirteen patients with metastases in the proximal femur were investigated and followed up between March，2005 and February，2009 in our department retrospectively.The expecting and actual life span was estimated and compared.The patients with impending fracture were evaluated by Mirels′ scoring system.Two patients were treated by a standard cemented bipolar hemiarthroplasty，2 by common interlocking intramedullary nail，3 by Gamma nail，1 by reconstruction nail，2 by Proximal Femoral Nail.The functional level was assessed by Enneking′ rating scale in the third，sixth，twelfth and last followup months respectively.Results The average followup was 8.5 months(2～21 months).Ten patients died.3 patients are alive in the last follow up.The average followup was 8.1 months in the passedaway patients(3～13 months).The other three patient were followed up for 3，5，21 months.The functional level rate was ranged from 22 to 27 points postoperatively during the followup.Conclusion The surgical treatment was referred to the impending fracture，complete fracture，location，extent of involvement of the lesion in the proximal femur.As one of the systemic management of metastasis，surgical management of metastasis in the proximal femur played an important role in the relief of pain，improvement of the functional level and the quality of life. Key words：surgical management；femur；proximal；metastasis 股骨近端是骨肿瘤的好发部位之一，在转移性骨肿瘤中，股骨近端发病率仅次于脊柱和骨盆。股骨近端转移癌多数发生病理性骨折，通常需要进行内固定或人工关节置换术，对于濒临骨折的病人常常需要进行预防性髓内钉系统内固定术以尽快减轻病人痛苦、恢复功能和提高生活质量。本文总结我院自2005年3月至2009年2月收治的股骨近端转移癌病人13 例，对其外科治疗前的评估、外科治疗方法、围手术期并发症、术后功能评估和预后进行分析，报告如下。1 资料与方法 1.1 一般资料 本组共13 例，男9 例，女4 例；年龄39～85 岁，平均64.1 岁。来源于肝癌1 例，甲状腺癌1 例，肺癌6 例，胃肠道肿瘤2 例，前列腺癌骨转移1 例。未发现原发灶2 例。其中病灶位于股骨粗隆下5 例，位于股骨粗隆间4 例，位于股骨颈3 例。1 例病人左侧病灶位于粗隆下，右侧病灶位于粗隆间。病理性骨折3 例，濒临骨折9 例。1 例病人右侧为病理性骨折，左侧为濒临骨折。 1.2 外科治疗及评估 术前采用荷兰模型评分系统(The Dutch model scoring system)［1］，该评分根据远期生活质量评估(Kamofsky Performance Scale，KPS)、原发灶和是否累及内脏对病人进行生存时间评估，同时应用Mirels′［2］评分对股骨近端濒临骨折进行评分，Mirels′评分大于8分行预防性内固定。4 例未行手术治疗。病灶刮除术加骨水泥型双极人工股骨头置换术(hemiarthroplasty，HA)2 例次。行股骨近端髓内钉(proximal femoral nail，PFN)内固定术2 例次。其中1 例病人一侧行骨水泥型人工股骨头置换术，另一侧行PFN内固定术(见图1)。行病灶刮除术加骨水泥填充术加普通交锁髓内钉内固定术2 例(见图2)。行病灶刮除术加骨水泥填充术加γ钉内固定术3 例(见图3)。行病灶刮除术加骨水泥填充术加重建钉内固定术1 例(见图4)。 行术后功能评估。采用电话或门诊进行随访，终末随访时间为最近门诊随访时间或病人死亡时间。2 结 果 平均随访时间为8.5个月(2～21个月)，其中10 例病人死亡，3 例病人目前仍生存。死亡病人中平均随访时间为8.1个月(3～13个月)，目前生存病人中随访时间分别为3、5、21个月，生存时间最长的为前列腺癌骨转移病人。所有病人的预期生存时间评分、Mirels′评分及术后Enneking功能评分见表1。2 例术后切口脂肪液化，多次切口挤压换药后愈合良好。1 例病人可疑肺栓塞，肺CT并没有发现明显的栓塞病灶，经ICU观察治疗后好转。本组病人没有内固定失败后重新手术治疗的病例。3 讨 论 3.1 流行病学和治疗目的 骨转移癌是成年人骨破坏最常见的原因。在四肢骨胳，骨转移癌最易侵犯股骨近端。转移到骨的原发癌通常为乳腺癌、肺癌、肾癌、前列腺癌、甲状腺癌、胃肠道癌、移行细胞癌、神经源性肿瘤等。在日常活动中，高达8 N的力可在股骨近端传导，所以此区域容易发生病理性骨折。股骨近端病理性骨折50％发生于股骨颈、30％发生于粗隆间、20％发生于粗隆下［4］。骨转移癌常为肿瘤的终末期，所以在病人的生存期间内，积极治疗病理性骨折和预防病理性骨折，以便尽早恢复活动、减少护理压力、减轻病人痛苦是其治疗的主要目的。在本研究中，病理性骨折发生于股骨颈2 例，发生于粗隆间2 例，各占总的股骨近端转移癌的15.4％。与非病理性骨折不同的是，病理性骨折的病人骨折愈合的时间很长，有近50％的病人根本不能愈合［5］。因此，在病人有限的生存时间内，内固定物的强度必需足以维持这种不愈合或延迟愈合。另外，因为这些病人生存时间有限，治疗目标应该为术后立即完全负重，以便提高病人的生活质量。随着医疗水平的不断提高，包括化疗、放射治疗和体外放射治疗，同时附加应用二膦酸盐［6］，骨转移癌病人的生存期比过去明显增加。这就需要内固定物的耐用性和强度的稳定性。 3.2 生存时间和骨折评估 目前对于骨转移癌病人的生存期评估也有很多报道，但大部分集中于脊柱转移癌。临床使用评估生存期量表较多采用荷兰模型评分系统。该评分根据远期生活质量评估、原发灶和是否累及内脏来预计生存期。根据结果将预后分为三组，A组：总分在0～3分，中位生存期为3个月；B组：总分在4～5分，中位生存期为9个月；C组：总分为6分，中位生存期为18.7个月［1］。在本研究中，到最后一次随访时间为止，平均生存时间为8.6个月，高于荷兰模型评分系统平均生存时间(5.3个月)。这可能与医疗水平的不断提高，包括化疗、放射治疗、体外放射治疗、应用二膦酸盐治疗，延长了病人的生存时间有关。对于濒临骨折的转移癌病人，评估病理性骨折的风险具有很大的主观性。1971年，Beals等研究表明乳腺癌的病人，伴有疼痛的骨破坏大于2.5 cm，58％的可能性发生病理性骨折［6］。在1973年和1981年，Filder发现皮质破坏小于50％的病人中，2.3％的病人发生骨折，而皮质破坏大于75％的病人中，80％发生骨折［8］。最常用的评估濒临骨折标准是Mirels′评分系统［2］，其根据解剖部位、骨破坏类型、破坏程度和与活动相关的疼痛制定12分的评分标准。综合评分为9、8、7分时，骨折的发生率分别为33％、15％和4％。因此，对于濒临骨折评分8分以上的骨转移癌病人行预防性固定。本组股骨近端转移癌的病人，8 例病人评分均在8分以上，也均进行了预防性内固定。在治疗骨转移癌濒临骨折的病人时，尽管Mirels′评分标准为医生提供了一个很好的指导，但其基于78 例放射治疗病人制定，病人数量较少，同时也是一个回顾性的研究，另外在骨折与非骨折病人组中存在重叠，评分的指标具有主观性，所以在预测病理性骨折方面也有其不足。同时，临床医生的经验也很重要。对于放射治疗不敏感的病人伴有进行性疼痛的病人，不考虑Mirels′评分也应对其进行预防性内固定。 3.3 手术治疗 手术治疗骨转移癌的原则：首先是手术后恢复期应短于患者的预计生存时间；第二个原则是提供的固定必须足够稳定以能提供完全的负重以及提供在患者生存期内持续的稳定，从这点考虑，假体置换好于髓内固定；第三个原则是手术重建需要涵盖全部的被破坏骨质［9］。对于累及髋部的转移癌，手术治疗的目标是固定骨折、减轻疼痛，恢复功能和早期活动。如果有可能应术后立即负重，最短的预期生存时间为30～90 d可以考虑手术治疗［10］。在正常活动中，股骨近端为高应力传导区，稳定的固定非常重要。对于股骨近端转移癌的治疗分为两个方面，一是病理性骨折的治疗，一是濒临骨折的治疗。由于骨折延迟愈合或不愈合的原因，病理性骨折的病人多选择人工假体置换的方案，骨水泥型人工股骨头假体置换是良好的选择，但对于髋臼损害的病人，应行全髋关节置换，同时酌情髋臼部位的重建。对于濒临骨折的病人，除人工假体重建外，可以采用髓内固定的方式，包括γ钉、股骨近端髓内钉(proximal femoral nail，PFN)、重建钉和普通的交锁髓内钉，这需要根据病灶的部位而定，同时对其病变行囊内刮除，如果缺损较大，行骨水泥填充治疗。良好的治疗结果在文献中均有报道［11～14］。我们对股骨颈病理性骨折的2 例病人行骨水泥型双极人工股骨头置换术，术后恢复良好，3 d后可下地行走。人工假体重建不依赖于骨愈合，同时增加功能，减轻疼痛，尽可能早地提供稳定的重建。人工假体重建术后的病人能够早期负重、术后可恢复日常的活动。但是股骨近端假体的置换也有其缺陷，尽管肌肉解剖重建，但是外展肌薄弱，感染和脱位也常有发生［15］。对于濒临骨折的病人，2 例粗隆下骨破坏的病人行普通的交锁髓内钉固定，1 例行加长的γ钉固定。1 例病灶位于粗隆间和股骨颈基底部的病人行重建钉髓内固定。2 例粗隆间骨破坏的病人行股骨近端髓内钉(proximal femoral nail，PFN)内固定。3 例粗隆间转移的病人行标准γ钉内固定。大部有骨破坏的病人行病灶囊内刮除术和骨水泥填充，术后患者疼痛明显减轻。同时能尽早下地活动。这种方法相对关节置换而言操作比较简便，患者术后恢复快，稳定效果也较好，缺点是容易出现移位、断裂等术后并发症。 3.4 功能评估和并发症 术后3个月开始对病人的功能状态进行评估，最常用的评估标准为Enneking功能评分系统。表1 股骨近端骨转移癌手术治疗病人评估表（略） 1993年，此评分系统被国际保肢大会和骨与软组织肿瘤协会采纳［3］。术后3个月时平均评分20.1分，术后6个月平均为25.5分，术后12个月平均为26.3分，术后21个月只有1 例患者，评分为27分。术后功能恢复结果良好。尽管有时Enneking评分也有一些主观因素在内，但其简单、容易操作，普遍应用于肿瘤保肢手术的病人。由于本组病人例数较少，术后并发症较少。围手术期的并发症可能导致术后放、化疗延迟，从而对病人的生存时间产生明显不利的影响。因此，对转移癌病人治疗应该尽量减少并发症的发生，术中仔细止血、充分切口引流，减少切口的并发症。术后常规应用抗凝药物减少深静脉血栓形成。术前的肿瘤血管栓塞可能减少术中出血。术前仔细的病人整体状态的评估和评分，手术方案的详细制定都是减少并发症的有效方法。【参考文献】 ［1］van der Linden YM，Dijkstra SP，Vonk EJ，et al.Prediction of survival in patients with metastases in the spinal column：results based on a randomized trial of radiotherapy［J］.Cancer，2005，103(2)：320328. ［2］Mirels H.Metastatic disease in long bones：A proposed scoring system for diagnosing impending pathologic fractures［J］.Clin Orthop，1989，(249)：256264. ［3］Enneking WF，Dunham W，Gebhardt MC，et al.A system for the functional evaluation of reconstructive procedures after surgical treatment of tumors of the musculoskeletal system［J］.Clin Orthop，1993，(286)：241246. ［4］Sim FH.Metastatic bone disease of the pelvis and femur［J］.Instr Course Lect，1992，41：317327. ［5］Gainor BJ，Buchert P.Fracture healing in metastatic bone disease［J］.Clin 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