DRFS联合侧后方椎体间植骨治疗腰椎滑脱症
发表时间：2009-06-26 浏览次数：747次
作者:刘继恒,于灏,杨明 作者单位：巨野县中医院骨科，山东 巨野 274900 【关键词】 腰椎滑脱；DRFS；棘突；植骨融合
近年来，随着脊柱生物力学研究的迅速深入，新型脊柱内固定器的发展和广泛应用，对滑脱节段获得复位的必要性和可能性有了新认识，大多主张行后路经椎弓根螺钉技术内固定器，椎板切除或扩大开窗神经根减压加外侧横突间植骨或椎体间植骨融合。这样可恢复椎体高度，防止再滑脱，扩大椎间孔及椎管，神经功能得以恢复，改善了腰骶部外观，缩短康复时间，且有效地提高了融合率。我院自2002年6月至2005年3月，采用DRFS联合后外侧椎间植骨融合治疗腰椎滑脱症12例，临床效果满意。现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组女8例，男4例，年龄30～59 岁，平均年龄44 岁。病程3～10年不等，术前均行腰椎正侧位片，双斜位片，示有峡部裂，按Meyerding分型，其中L4滑脱Ⅰ度2例，Ⅱ度5例，L5滑脱1度2例，2度3例，无1例Ⅲ度滑脱。进一步CT扫描，均证实峡部裂，其中有6例伴有椎间盘突出。
1.2 症状与体症 所有患者均有腰痛，以站立，行走，弯腰活动时为重，伴有下腰段不稳感，腰臀部酸胀感，有的有神经根刺激症状，下肢无力或间歇性跛行。腰前凹加深，棘突呈阶梯状8例，下肢感觉减退5例，直腿抬高试验阳性6例，会阴区感觉减退2例。
1.3 手术材料 DRFS系统［1］是由北京协和医院研制的新型腰椎复位固定系统，又称协和钢板。为钛合金短节段螺钉一钢板内固定系统，由两块钢板和4枚椎弓根螺钉螺母组成。钢板两端分别为固定端和提拉端，呈15度角，椎弓根钉分为固定钉和提拉钉，紧固螺母下端为圆弧形，旋紧时可在钢板的槽式结构上滑动，同时完成提拉复位，撑开椎间隙和重建腰椎生理性前凸的能力，并以最牢固的方式锁定螺钉，其上方为加强锁固螺母。植入骨来自减压时取下的棘突和椎板。
1.4 手术方法 患者取俯卧位，全部为硬膜外麻醉。以L4滑脱为例，取L3S1棘突间后正中切口，暴露L3S1间椎板及小关节外缘。a)减压：用棘突钳整块咬下棘突，在保护好硬脊膜的情况下，蚕食法或经峡部裂处切除椎板，保留好备用。彻底行侧隐窝减压解除神经根压迫，将断裂椎弓根内的疤痕组织及增生的黄韧带清理干净，显露滑脱椎的椎弓根，一侧牵开硬膜可见阶梯状椎体前移，切开椎间盘的纤维环，用髓核钳切除干净所有的髓核组织。b)固定：采用Weinstein法并结合直视神经根下确定椎弓根进针点，向内倾斜10度，保持与椎体终板平行，插入定位导针，经C形臂透视确认位置正确后，攻丝，拧入椎弓根钉，放钢板，先固定尾端，使钢板近端后翘，以套筒扳手交替拧紧近端2枚提拉钉螺母，产生提拉复位，撑开固定作用，C形臂透视复位满意后锁固固定螺母。c)植骨床准备：用刮匙刮除相邻椎体间盘软骨板，当刮至椎体终板时有滞涩感，把软骨板组织刮除彻底，利于植骨融合：将L4.5横突，关节突外侧表面软组织清楚干净。d)植骨：把整块咬下棘突表面的软组织清楚干净，尽量保留骨皮质，腰椎间盘最厚约9 mm［2］与棘突厚度大体相当，椎板骨咬成骨屑。在保护好神经根硬脊膜的前提下，将棘突嵌入椎体间，骨屑放在L4.5横突及小关节后外侧，并用明胶海绵覆盖，防止进入椎管。关闭切口前留置负压引流管1条。
1.5 术后处理 术后抗感染治疗，24～48 h拔除引流管，前3天用激素及脱水剂，卧床3个月，以后配戴腰围逐渐下床活动。
2 结果 全部病例均恢复正常椎间高度和椎体排列，随访10～26个月，平均16.2个月。术后每3个月拍摄腰椎正侧位片一次，3～6个月均显示骨性融合。其中有两例出现放置棘突骨块侧下肢麻木，半年后症状消失。1年后均恢复了原工作和生活。随访中未发现内置物松动，断钉及复位高度丢失现象。按邹德威评分，优10例，良2例，中差0例，优良率100％，效果满意。
3 讨论 腰椎滑脱症的手术治疗原则是减压，复位和固定。减压是关键，而复位和固定是保证减压效果长久的保障。
3.1 减压 多数患者出现椎管狭窄的症状，是由于椎体滑脱后，整个椎管的矢状径减少，致椎管神经根管狭窄，滑脱使神经根向前拉，前面受纤维环和下一椎体的压迫，后方受峡部断裂区增生的纤维软骨组织压迫，前后钳夹引起腰痛和根性痛［3］。行全椎板及峡部裂区的病理组织切除，可彻底显露脊髓及双侧神经根，必要时可切除增生肥大或内聚的关节突，使神经根充分松解并将根管减压，症状改善满意。
3.2 复位 随着对脊柱生物力学认识的加深，椎体复位的必要性被认可，它包括椎体高度，滑移及生理曲度的恢复。只有对滑移椎体复位，才能恢复脊柱三柱结构的稳定性，减少腰骶部椎体间的滑移剪力，恢复正常椎管及椎间孔。较彻底地解除神经根和马尾神经受压症状。我们使用的DRFS系统充分利用了纵向滑移杠杆和提拉螺旋原理，使脱椎容易仰角撑开提拉复位并能有效撑开椎间隙，固定节段少，最大限度保存了脊柱的活动功能。内置物少，手术器械少，相对Steffee，Dick.RF等操作简单。
3.3 固定＋植骨融合 包括短期和永久固定，我们在术中应用DRFS装置，起到短期固定作用。生物力学研究表明，当椎间隙被撑开，滑脱的椎体被复位而没有椎体间植骨支持时，后方的椎弓根钉系统将承载80～90％的轴向负荷，使钉容易松动或断裂而失败，脊椎的长期稳定必须依赖于骨性融合［4］。以往有后外侧融合，但由于前柱不稳，椎间高度丢失，后方出现弓背样张力，容易出现断钉，松动及置骨不融合假关节现象。另一种为切除相邻上下椎体终板，显露椎体松质骨，在两椎体问植入BAK或取髂骨植入，这种方法有效维持脊柱前柱稳定，保留椎间隙的高度，符合脊柱的负重要求，但后柱的不稳定依然存在，有可能发生再滑脱，由于植入为松质骨或带螺纹的BAK，且椎体终板被切除，长时间放置后可出现松质骨压缩，BAK下沉移位，出现椎体高度丢失，不稳定现象［5］。我们采用后外侧椎体间联合植骨融合，植入骨为游离的椎板及棘突，利用棘突骨带有坚韧的皮质骨，使椎体高度不丢失，又不象植入BAK或髂骨花费高，痛苦大。这样大大提高子融合率，避免子椎体间高度丢失，降低了费用，减少了痛苦，增强了脊柱的稳定性。
4 术中注意事项 a)准备椎体间植骨床时，把椎间盘软骨板彻底刮除，保留椎体终板。b)植入棘突骨块时，要充分保护好神经根，2例出现下肢症状者，均为植入时，神经根受牵拉所致。c)后外侧的植骨要用明胶海绵覆盖，防止进入椎管。
【参考文献】 ［1］叶启彬.邱贵兴.脊柱外科新手术［J］.第二版.中国协和医科大学出版社，2001：355357.
［2］胥少汀，葛宝丰.徐印坎.实用骨科学［J］.第2版.人民军医出版社，1507.
［3］王永宏，戴守达，等.协和钢板(DRFS)在腰椎滑脱症治疗中的应用［J］.颈腰痛杂志，2004，3：179.
［4］杨建东.贾连顺，等.胸腰椎骨折内固定术后翻修原因分析［J］.颈腰痛杂志，2004，3：187.
［5］孟志斌，李俊军.侧后方融合联合人工珊瑚椎间融器治疗腰椎滑脱［J］.颈腰痛杂志，2004，1：8.
