股骨近端解剖钢板治疗粗隆间骨折失败原因分析

作者:谭家昌,徐鸿育,杨有猛

   【摘要】  目的 分析股骨粗隆间骨折内固定失败的原因，提出避免并发症的方法。方法 对1998年1月至2006年1月间采用股骨近端解剖钢板手术治疗的146 例股骨粗隆间骨折进行回顾性分析，总结骨折类型、骨骼质量、松质骨螺钉的位置及骨折复位的质量，分析造成手术失败的可能原因。结果 共发现22 例失败病例，其中松质骨螺钉松动、退出10 例，髋内翻8 例，股骨头切割4 例。结论 病例选择不当、骨折复位不良、松质骨螺钉位置不佳以及骨骼质量差均是股骨近端解剖钢板治疗股骨粗隆间骨折手术失败的原因。正确的手术指征和精确的手术操作是成功的关键。

【关键词】  股骨粗隆间骨折 解剖钢板 手术失败

　　The Reasons of Failed Treatments of Femoral Intertrochanteric Fracture with Anatomical Plate

　　TAN Jiachang，XU Hongyu，YANG Youmeng，et al

　　(The Chinese and Western Orthopaedics Hospital of Guigang，Guangxi 537100，China)

    Abstract：Objective  To analyze the reasons of internal fixation failure for femoral intertrochanteric fracture and indicate the methods for avoiding the complications.Methods  One hundred fourty-six patients with anatomical plate internal fixation for femoral intertrochanteric fracture were treated from January 1998 to January 2006.The fracture type，quality of bone，quality of reduction，and position of the implants were investigated to analyze what led to the failure of the operation.Results  22 failed cases were found from the investigation，10 cases of screw loosening，8 cases of coxa vara，4 cases of cuttingout of cancellous screw.Conclusion  The main causes for anatomical plate failure seem to be wrong selection of the cases for operation，incomplete fracture reduction，malpositioning of the cancellous screw and poor bone quality.Correct judgment of the operative indication and meticulous operative management are the key to success.

    Key words：femoral intertrochanteric fracture；anatomical plate；operation failure

    股骨粗隆间骨折的发生率较高，且绝大多数为老年患者。目前国内外均主张手术治疗，以减少全身并发症和畸形愈合的发生率。股骨近端解剖钢板因其操作简单，可多点固定，机动性大，对粉碎性骨折能提供较好的早期复位效果，因此得到部分医生的青睐［1］。随着手术的普及，失败的病例也逐渐增多。本文对采用股骨近端解剖钢板治疗股骨粗隆间骨折手术失败的病例进行分析，旨在为防止失败提出良策。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料 

　　1998年1月至2006年1月，我院收治采用股骨近端解剖钢板内固定治疗股骨粗隆间骨折146 例，男70 例，女76 例；年龄37～88 岁，平均62 岁。骨折按Evans分型，Ⅰ型19 例，Ⅱ型37 例，Ⅲ型54 例，Ⅳ型29 例，Ⅴ型7 例。

　　1.2  方法 

　　复习所有病例的手术前后X线片，着重分析松质骨螺钉在股骨头颈部的位置。根据Baumgaertner［2］等描述的评估方法，测量尖顶距的距离(tipapex distance，TAD)，TAD小于等于25 mm为佳，TAD大于25 mm为差，主要骨折块复位后移位小于4 mm、髋内翻小于10°为解剖复位或复位满意。采用对侧股骨近端骨小梁结构进行评价，Singh指数大于等于4为骨骼质量好，Singh指数小于4为差。

　　2  结 果

146 例中22 例(15％)内固定失败，其中松质骨螺钉松动、退出10 例，髋内翻8 例，股骨头切割4 例(见图1～3)。所有X线片表现为内固定失败病例，患者均出现不同程度的髋关节疼痛、下肢不等长、跛行及关节活动受限。6 例因临床症状较轻而未做特殊处理；16 例最终术后4～7个月仍有髋关节疼痛，X线片上无明显的连续骨痂越过骨折线，诊断为骨折不愈合［3］。14 例再手术重建钉内固定，2 例严重骨质疏松、粉碎性骨折患者行人工假体置换，术后效果皆满意。

    采用Evans分型，56 例Ⅰ、Ⅱ型稳定骨折中1 例失败(1.8％)，90 例Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型不稳定骨折中21 例失败(23.3％)。76 例骨骼质量好患者(Singh指数大于等于4)中有4 例失败(5.2％)，骨质差的70 例中有18 例失败(25.7％)。118 例复位满意患者中有14 例失败(11.8％)，复位差的28 例有8 例失败(28.6％)。121 例TAD小于等于25 mm患者中有12 例失败(9.9％)，TAD大于25 mm的25 例中有10 例失败(40％)。

　　3  讨 论

　　3.1  髋内翻  股骨粗隆间骨折最常见的并发症是髋内翻畸形，原因包括：术中未解剖重建股骨内侧皮质骨的支撑作用，骨折不稳定；骨折虽解剖复位但内固定不坚强或过早在无保护下负重。

    粗隆部骨折稳定程度主要取决于后内侧皮质是否完整。根据生物力学测试结果，小粗隆缺损后，其对侧张应力增加60％，小粗隆广泛缺损后，其对侧张应力增加370％［4］。徐莘香等［5］认为骨折内固定一定要固定压力侧碎骨块，否则易导致内固定失败。小转子及内侧皮质骨碎块为压力侧骨块，若不固定，肢体负重时压力侧失去支撑，支点内移，其结果是髋内翻。本组8 例骨折内翻畸形，6 例未实现骨折解剖重建，使内固定承受巨大的弯曲负荷而导致失败。如果手术能够解剖重建股骨转子下区内侧皮质的稳定性，置于股骨外侧的钢板即能起到张力带的作用，通过内侧皮质实现嵌插和负重。

    内固定强度也是影响手术成败的原因之一。由于3枚松质骨螺钉抗弯强度较差，导致术后髋内翻发生率高。老年粗隆间粉碎骨折导致后侧骨缺损，冠状面骨碎块多波及大粗隆外侧进钉点，如术中多次穿针定位和扩充钉道，将导致头颈部空虚，影响松质骨螺钉的放置和稳定性。本组6 例Evans Ⅳ型骨折近端2枚松质骨钉固定，最后5 例出现髋内翻畸形。因此，对于不稳定型股骨粗隆间骨折，如术中未能通过钢板螺孔固定时，建议加用拉力螺钉或钢丝在大粗隆周围附加固定。

    Kyle［6］认为不稳定型粗隆间骨折发生髋内翻与术后过早负重有关，本组18 例内固定失败发生在术后3个月内。尽管各种内固定物的强度、材料和设计均有很大的改进，但是盲目相信内固定物的强度，一味追求尽早负重，会增加内固定失败和骨折不愈合的发生率。病人何时下床负重取决于骨折的粉碎程度、骨骼质量和整复的稳定性，一般在术后6周，X线片显示骨折端有连续骨痂生长时才能适当负重，以防止内固定疲劳折断。

　　3.2  松质骨螺钉切出股骨头 

　　导致松质骨拉力螺钉切出股骨头的因素很多，包括患者年龄、骨的质量、骨折类型、复位的满意度以及拉力螺钉在股骨头内的位置。复位的满意度以及拉力螺钉在股骨头内的位置与内固定失败的发生有很大关系。在22 例中，TAD大于25 mm的有10 例，占45.4％；复位差的有8 例，占36.4％。骨折复位质量与螺钉发生移位的危险性相关连。James［7］发现，骨折复位不良发生内固定失效的可能性是复位良好的3倍。

　　Baumgaertner等［2］提出“尖顶距”概念，并认为“尖顶距”值超过25 mm将增加拉力螺钉切出股骨头的危险性，明确了拉力螺钉深放的重要性。问题是，术中在C臂机显示屏上进行测量的可行性差，评估松质骨拉力螺钉的位置只能靠观察它与股骨颈、头的相对位置来判断。如果髋关节正位上拉力螺钉在股骨头颈部中下1/3，侧位上位于中线偏后，螺钉尖端离股骨头软骨下皮质5 mm左右，即为满意的位置。因为这时螺钉位于张力骨小梁与压力骨小梁交叉部的下方，是股骨头骨质最致密的部位。而且头颈螺钉的位置应尽量避免固定于股骨头负重区下，减少术后股骨头坏死的发生。

3.3  松质骨螺钉松动、失效 

　　老年患者多伴有骨质疏松、骨密度减低、机械强度下降，松质骨螺钉在头颈部的把持力必然下降，伤后如卧床时间过长，更加重局部废用性骨质疏松。传统方法中的钢板和螺钉相对独立，螺钉的锚合力和抗拉力较差，对于沿骨的纵向压力易造成螺钉的再次移位，而每个螺钉的锚合力和抗拉力减低必然造成整个系统的固定松动。本组10 例螺钉松动、退出，其中Singh指数小于4的5 例，占50％。因此，对于Evans分型属于不稳定型骨折、严重骨质疏松、Singh指数在3级以下的患者避免单独使用内固定。梅汉尧［8］认为，可以选择人工髋关节置换术。同时，对于骨质疏松病人，术后要推迟下地负重时间，并改善骨质疏松情况，短期肌注鲑鱼降钙素和长期口服替勃龙片(女用)、安舍尔(男用)并结合补钙治疗。

    综上所述，股骨近端解剖钢板是治疗股骨粗隆间骨折的有效手段，但必须正确掌握手术适应证，手术时骨折要力求解剖复位，松质骨拉力螺钉的位置要安置得当，术后掌握好下床负重时机，才能有效避免失败，获得最好的治疗效果。另外，如能在钢板的设计上改变钢板近端螺钉与钢板孔的结合方式(如锁定装置)，或许能取得更好的临床效果。

【参考文献】  　　［1］何民.解剖钢板内固定治疗股骨转子间骨折［J］.实用骨科杂志，2007，13(2)：5253.

　　［2］Baumgaertner MR，Curtin SL，Lindskog DM，et al.The value of the tipapex distance in predicting failure of fixation of peritrochanteric fractures of the hip［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1995，77(7)：10581064.

　　［3］Sarathy MP，Madhavan P，Ravichandran KM.Nonunion of intertrochanteric fractures of the femur.Treatment by modified medial displacement and valgus osteotomy［J］.J Bone Joint Surg(Br)，1995，77(1)：9092.

　　［4］蔡迎峰，陈胜，张维.股骨小粗隆缺损的生物力学评价及临床意义［J］.骨与关节损伤杂志，2001，16(3)：178179.

　　［5］徐莘香，刘一，李长胜，等.当前骨折内固定治疗中的几个基本问题［J］.中华骨科杂志，1996，16(4)：204207.

　　［6］Kyle RF，Gustilo RB，Premer RF.Analysis of six hundreds and twentytwo intertrochanteric hip fractures：a retrospective and prospective study［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1979，61(2)：216221.

　　［7］Guyton JL.Fracture of hip，acetabulum and pelvic［M］∥Cnanle ST.Campbell′s operative orthopaedics.9th ed.Harcourt：Mosby，1998：21822199.

　　［8］梅汉尧，索鹏，周永顶，等.关节置换及内固定治疗高龄股骨转子间骨折疗效比较［J］.实用骨科杂志，2006，12(1)：36.