切开与闭合复位交锁髓内钉固定治疗股骨骨折

    作者：王希林 郭岩凤 杨国强 吴瑞森    作者单位：北京市密云县医院骨科，北京 密云 101500

    【摘要】  目的 探讨小切口骨折复位交锁髓内钉固定治疗股骨骨折的临床疗效。方法 2001～2006年对97 例患者进行手术治疗并对患者的手术时间、出血量(以术后Hb计量)、骨感染、骨折愈合情况及膝关节活动度进行记录，对结果进行统计学处理。结果 随访患者84 例，闭合复位组35 例，小切口骨折复位组49 例，两组数据经统计学分析，手术时间差异有显著性，余项差异无显著性。结论 在基层医院采用小切口骨折复位锁定髓内针治疗股骨骨折，髓内针可准确置入并能准确判断骨折复位情况，明显缩短手术时间及减少透视损伤，并不增加出血、骨感染及骨不愈合率，是一种可行的方法。

    【关键词】  股骨骨折 内固定 锁定髓内针 微创

    交锁髓内钉已成为治疗股骨干骨折的标准方法［1］，它并不强调骨折的解剖复位，只需恢复骨干的长度、纠正成角及旋转畸形即可，但因操作的特殊性，术中很难判断旋转畸形的存在和骨干长度的纠正。我院采用小切口骨折复位锁定髓内针固定治疗股骨骨折，效果较好，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  2001～2006年我院收治患者共97 例，均为闭合性骨折。84 例获得随访，其中男61 例，女23 例；年龄18～67 岁，平均32.5 岁。致伤原因：车祸45 例，坠落12 例，重物压砸14 例，摔伤13 例；其中多发伤患者26 例。以粉碎性骨折为研究对象，手术随机分组，闭合复位35 例，按照AO/AS1F分类32B型25 例，C型10 例；小切口骨折复位49 例，32B型35 例，C型14 例，其中有8 例是由闭合复位失败转为小切口复位。所有病例均扩髓，髓内钉采用国产钛合金产品。

    1.2  手术方法  两组操作均在可透视的手术床上进行。闭合复位组按常规方法操作。小切口骨折复位组以骨折断端为中心，切开大腿外侧皮肤、筋膜进入，长度约为5～8 cm。暴露骨折远近两端，不剥离与骨块相连的软组织，用扩髓器从9号开始逆行扩髓并穿透梨状窝，选用的髓内钉直径比最后扩髓器小1 mm，然后由导针逆向引导于臀部开一小口，将装有瞄准器的适当大小的交锁髓内钉顺行由梨状窝处旋入股骨近端，骨折复位，再将交锁髓内钉旋入骨折远端。如有较大的骨折碎片，对位后如不能卡紧，可用股骨卡环固定，但尽量保留骨折块的血运。安装远端瞄准装置，依次旋入适当长度的锁钉，最后拧入交锁钉尾盖，透视确认骨折对位、锁钉长度及锁钉是否准确锁入。

    2  结    果

    患者经门诊复诊，84 例获得随访，13 例失防，随访时间13～30个月。患者在术后每个月复查1次，了解其临床症状，检查其关节活动情况，并拍摄X线片，观察和判断骨折愈合情况。闭合复位组35 例，其中2 例出现骨延迟愈合；小切口骨折复位组49 例，其中骨延迟愈合3 例，采用取出锁定螺钉髓内钉动力化处理。膝关节活动度评定采用郭岩凤报道标准评定［2］，差：切开组2 例，闭合组3 例，余均为良好。骨折复位标准：股骨干骨折短缩1～1.5 cm、向前成角10°以内、内外侧方移位小于1/3是可以接受的，但应尽量避免出现旋转畸形(应小于10°)［3］。闭合复位组均为功能复位，但粉碎性骨折块均未达到较好的复位，切开复位组骨折对位较好。所有患者骨折均骨性愈合，无感染及不愈合发生，于13～15个月骨性愈合后取出髓内钉。统计学方法应用Microft office excel 2003软件分析，计量资料以(±s)表示，两组间采用t检验。

    手术时间、总失血量(以术后Hb计量)、骨折愈合情况见表1～2。

    表1  手术时间和失血量

    分    组手术时间(min)失血量(mL)切开组96.51±23.82103±5.26闭合组112.43±33.78105±5.47注：手术时间P＝0.014，失血量P＝0.075。

    表2  骨折愈合情况  (例)

    分    组延迟愈合正常愈合合  计切开组34649闭合组23335注：χ2＝0.15，P＞0.05。

    3  讨    论

    锁定髓内钉治疗股骨骨折为髓内固定，是中央型轴心式固定，固定骨折后对骨骼力学传导是应力分享式，对肢体的生物力学干扰较小［3］。闭合复位手术微创、不破坏骨折处的血肿、对骨折端及骨块的血运干扰小，有利于骨折愈合，故目前多数学者主张闭合复位，以减少对骨折端的干扰，从而有利于骨折的修复。但是，股骨因软组织包绕较厚难以触及骨折端、髓内钉进钉点隐蔽、髂胫束的影响小腿内收时股骨有短缩的趋势等导致股骨骨折复位较困难［4］，反复操作必将加重骨折端周围软组织的损伤和出血；在进针点定位、骨折复位及锁定过程中常需要较长时间的透视，医护人员和患者需长时间的暴露在X射线下，易造成潜在的射线损伤；更重要的是闭合复位常不能使骨折块达到较好的复位，特别易出现肢体旋转和成角畸形［3，4］，由此而产生医疗纠纷，这在基层医院非常常见。

    骨折复位包括轴线(旋转及力线)复位及长度复位，但对于粉碎性骨折两者都难于判断。张伯松等［5］认为，股骨干骨折闭合复位带锁髓内钉固定后近50％的骨折存在大于10°的旋转移位。蒋协远等［3］采用术后CT扫描测量36 例以闭合复位、带锁髓内钉固定治疗股骨干骨折患者的双侧前倾角，计算双侧的差值，用来判断骨折远近端旋转畸形的程度，结果发现超过10°的旋转对位发生率是47％，超过15°者的发生率19.4％。因此认为，股骨干骨折采取闭合复位带锁髓内钉治疗后旋转畸形的发生率较高，在临床上应予以重视，并建议术中应在影像监视器监控下严格纠正旋转对位，以减少其发生率。多数学者［3，4，6，7］认为，可通过测量肢体的长度、测量髂前上棘至足第Ⅰ、Ⅱ趾间连线是否通过髌骨中点、观察X线片中骨折远近端皮质厚度和髓腔宽度来判断，但并不十分准确。为了防止带锁髓内钉在治疗股骨干骨折时骨折端出现旋转畸形，AO组织提出了三种方法［5］：a)在伸髋、伸膝位通过影像增强器选定患侧髋关节、膝关节以及踝关节的关节中心，正常情况下3个关节的中心应在一条直线上，否则骨折断端则存在旋转畸形。b)完成髓内钉的远端锁定之后，将患侧股骨小转子的形态与已经储存的健侧股骨小转子形态相比较，正常情况下两侧小转子的形态应该一致；若小转子形态变小，则骨折断端存在外旋畸形；若小转子形态增大，则存在内旋畸形。c)对于股骨干横断骨折，可通过影像增强器观察骨折两个断端的骨皮质是否出现台阶征，以及远近端骨干的直径是否相同来判断骨折断端是否存在旋转畸形。但在手术过程中，患侧髋关节要调整至内收位，健侧髋关节位于屈髋90°外展位，健侧下肢一般不消毒和铺巾，不能在术中进行两侧肢体的直接对比；临床以粉碎性骨折多见，粉碎性骨折两侧骨干本身皮质厚度就不一样；同时因膝内外翻影响下肢的轴线有偏差。由于髂腰肌和臀中肌的作用，骨折近端呈屈曲、外旋、外展畸形，术中牵引不能使患侧髋关节内收和内旋。即便髂前上棘至1、2趾间连线通过髌骨中点，但股骨近端受髂腰肌的牵拉处于屈曲、外旋位，骨折端可能存在明显的旋转移位。因此术中不能准确判定肢体的旋转及长度，仅粗略地测量骼前上棘至足第1、2趾间连线是否通过髌骨中点来判断骨折端是否存在旋转是不够精确的［3］。为有效防止复位不良的出现，我们认为小切口骨折复位有利于对骨折复位程度的判定，通过有限切开伤口以手指触摸股骨后方的骨嵴及骨块的复位情况，可有效判断骨折的旋转及对位情况，这样就可以有效的控制肢体的旋转及防止肢体的短缩或过牵，较闭合操作相比骨折复位良好。通过远近端的嵌压，中间骨折块一般复位较好，对于较大的骨折块同时也可用骨卡环(记忆合金)进行固定。在目前的医疗环境下，良好的骨折复位也可以提高患者的满意度，减少不必要的医疗纠纷。本组闭合复位患者术后未发现明显的旋转畸形及功能障碍，可能是我们的病例数少及未行相关检查而未能发现有关。

    骨折间应力的传导是通过锁定髓内钉及横向锁定螺钉直接跨越骨折处实现的，骨折间(特别是粉碎性骨折)必然存在微动，虽然骨折间的微动可促进骨折愈合，但髓内钉及螺钉将承受较大的应力，持续反复的活动可出现金属疲劳，这可能也就是髓内钉及螺钉出现弯曲、甚至折断的原因。开放复位一般均可达到较好的复位，甚至是解剖复位。骨折端是完整的，应力可通过良好复位的骨折端传导，从而减轻了髓内钉承受的应力，减少了金属疲劳的产生。我院开放复位组未出现髓内钉弯曲及折断，进一步说明良好的复位有利于应力的传导，减少并发症的发生，从技术上获得良好复位的手术方法。对于粉碎性骨折难于理想复位，建议同时行植骨融合，以利于骨痂早期形成，从而保护内固定物。

    小切口骨折复位创口小，仅显露骨折端即可，操作中不剥离骨膜，不干扰与骨折块相连的周围软组织，对软组织损伤轻，从而保留骨折块的血运，不影响骨愈合。两组间通过统计学分析，与闭合复位相比差异无显著性，说明此种方法从骨折愈合的角度分析是可行的。小切口骨折直接复位同闭合反复复位相比，并不加重软组织损伤。

    小切口骨折复位固定有效减少手术时间。通过对手术时间的分析，小切口组同闭合组相比差异有显著性，这是由于：a)通过骨折端的逆向扩髓速度较快，可保证顺髓腔中线操作，有利于髓内钉的准确置入，避免进钉点的骨质劈裂，而且由此逆向引导于臀部切口伤口小、损伤轻；b)梨状窝处定位准确，进钉点不会出现偏差，减少了为选择进钉点而反复透视，特别是较肥胖的患者开放复位较闭合复位更容易完成；c)可准确判断骨折复位情况，避免反复透视观察(平均10～16次/例)，避免患者及医务人员射线损伤。

    从失血量来分析，以往多采用统计术中出血情况，但因每块纱布吸血量不同及闭合骨折反复复位造成的隐性失血，不能准确估计总体失血量。我们采用术后第2天常规检测血红蛋白来观察血液丢失情况，经过统计学分析，两组间差异无显著性，说明小切口手术并不增加血量丢失。

    闭合组2 例活动度差，是由于骨折块未能复位，骨折愈合后形成角状凸起，加上肌肉的萎缩纤维化引起；开放组是由于植骨后大范围骨化形成角状凸起导致，两组病例均经过骨凸切除、股四头肌松解，膝关节活动度恢复正常。

    通过对手术时间、总出血量、骨感染、骨折愈合时间、膝关节活动度等进行统计学分析，两者除手术时间外差异均无显著性(P＞0.05)，小切口骨折复位并不增加感染机会，也不影响骨愈合［7～9］。因此我们认为基层医院开展小切口骨折复位，对骨折端及骨折块的血运干扰极小，梨状窝处定位准确，髓内钉可准确置入并判断骨折复位情况，从而避免反复透视，节约了手术时间，值得尝试。但因为我们的病例数较少，尚待大宗的病例分析及统计学资料进行验证。

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