21 例胫骨平台骨折的手术治疗
发表时间：2009-06-26 浏览次数：838次
作者:李锐,何利民,赵娜,裴晓东
作者单位：包头市第四医院骨二科，内蒙古 包头 014030 【摘要】 目的 探讨胫骨平台骨折内固定治疗的方法及效果。方法 回顾性总结用单纯螺钉、单侧钢板及双侧钢板对不同类型的胫骨平台骨折的内固定治疗效果。结果 本组共21 例，随访10～36个月，总优良率为85％。结论 单纯螺钉可用于Ⅰ～Ⅲ型骨折，但稳定性差，单侧钢板适用于Ⅰ～Ⅳ型骨折，双侧钢板适用于Ⅴ～Ⅵ型骨折。手术时机在受伤1周后局部水肿消退时为最佳，术中植骨可减少术后胫骨平台的下陷，并能早期屈膝及负重功能锻炼，促进骨折愈合及功能恢复。
【关键词】 胫骨平台；骨折；内固定
胫骨平台骨折是临床中一种常见骨折，既可由于轻微损伤(摔伤)造成，也可由于高能量损伤(交通事故和高处坠落伤)造成。随着社会发展，社会老龄化的加速，高速交通工具的增多以及建筑业的发展，严重的胫骨平台骨折有增加的趋势。发生胫骨平台骨折常引起胫骨平台表面塌陷和胫骨内外髁的分离移位，同时可伴有半月板、前后交叉韧带及侧副韧带的损伤，如治疗不当极易造成残疾，因此多采用手术复位内固定。总结我科2000～2004年收治的21 例胫骨平台骨折，采用不同的手术方法及早期行膝关节功能锻炼，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法 对我院2000年1月至2004年12月手术治疗并得到随访的21 例胫骨平台骨折患者进行回顾性分析，其中男15 例，女6 例；年龄19～69 岁，平均37 岁。受伤原因：行走跌伤3 例，自行车摔伤5 例，机动车伤(主要为汽车和摩托车)8 例，高处坠落伤5 例。按Schatzker分类，其中Ⅰ型为单纯外髁劈裂骨折，本组2 例；Ⅱ型为外髁劈裂伴关节面塌陷骨折，本组5 例；Ⅲ型为单纯中央型塌陷，关节面受冲击力而下陷，外侧骨皮质仍保持完整，本组10 例；Ⅳ型为髁骨折，可单纯劈裂也可为粉碎或塌陷骨折，常累及胫骨棘，本组2 例；Ⅴ型为双髁骨折，内外髁同时劈裂但其下部的干骺端与骨干仍保持连续性，本组1 例；Ⅵ型为胫骨髁骨折，同时伴干骺端与骨干分离，本组1 例。手术方法：硬膜外麻醉，取仰卧位，在气囊止血带控制下手术。根据平台受累情况，可选用内侧或外侧髌旁切口，尽量避免“S”形切口。这样既可保护软组织及皮瓣血运，充分显露双髁及关节内结构，又可为将来需要再次修复或手术创造条件(如膝关节置换)。我院对复杂的双髁骨折采用胫骨结节截骨显露平台骨折，显露效果良好，使手术便于操作。骨膜外显露胫骨平台，探查关节腔。首先重建平台并用尖端复位钳或克氏针临时固定，然后以松质骨填充平台下的骨缺损，再用尖端复位钳或克氏针将平台与骨干固定，最后用1或2块支撑钢板固定。术中尽量保留半月板(缝合、修整及部分切除)，严重损伤的半月板予以切除。对伴有撕脱骨块的韧带损伤，术中Ⅰ期固定。对韧带实质部损伤，术中不行Ⅰ期修补或重建。本组21 例胫骨平台骨折中分别用三种方式做内固定，其中单纯螺钉固定5 例，单侧钢板固定14 例，双侧钢板固定2 例。在钢板固定中对有交叉韧带止点骨折者加用钢丝固定，近关节面部为防止平台面下陷有时加用几枚克氏针或螺钉固定。对有明显下陷的平台骨折采用自体植骨或使用同种异体骨材料进行植骨填充，尽量使关节面平齐或略高于正常，这样术后功能锻炼后可代偿一部分，不至于使平台骨折再次塌陷。手术时间最早为伤后第2天，最迟为伤后21 d(伤腿皮肤条件不佳)。
2 结 果 本组21 例患者全部获得随访，随访时间10～36个月，平均20个月。按Rasmussen评分标准，优12 例(57％)，良6 例(28％)，可2 例(10％)，差1 例(5％)，优良率85％。1 例疗效较差的病例为Schatzker Ⅵ型，骨折粉碎严重，术后X线片示骨折复位不佳，植骨不充实，固定螺钉拧得过紧导致关节面再次移位。
3 讨 论 由胫骨平台参与构成的膝关节是人体最大、最复杂的关节，胫骨平台骨折治疗的目的是要获得一个稳定、对合良好、活动正常且无痛的膝关节，以减少创伤后骨关节炎的发生。而胫骨平台骨折理想的治疗方法，应当是关节面达到解剖复位、坚强内固定、塌陷骨折复位后的植骨和早期开始不负重的功能活动［1～2］。切开复位内固定治疗胫骨平台骨折完全符合关节内骨折的治疗要求，同时还能处理关节内的其他损伤。正常胫骨平台负重时，内、外侧平台受力基本均匀，行走时内侧较外侧受力更多。当平台表面发生塌陷时，单位面积上所承受的压力不均，磨损软骨再生修复代偿不完善时，即产生创伤性骨关节炎［3～4］。多数学者同意关节面塌陷超过10 mm即有手术垫高和恢复关节外型轮廓的指征。Bennett等将关节面塌陷或移位大于5 mm或轴向不稳定大于5°作为手术治疗的指征［5］。在整理本组病例后的体会：a)手术时机要尽量早，尽可能在7 d内完成手术，以确保关节功能恢复。对于陈旧性的胫骨平台骨折，骨折断端界限会模糊使手术优良率大打折扣；b)骨折复位要良好。良好复位的要求是恢复胫骨平台与胫骨干的正确角度关系，恢复胫骨关节面的平整，对于压缩塌陷的关节面一定要撬拔复位，台阶最好不要超过2 mm；c)撬拔后固定骨块力度要适中。骨折塌陷后撬起的骨质不能抵抗拉力螺钉作用在骨折端的压力，所以在固定骨折时螺钉不可拧得过紧，以免造成已复位的关节面出现移位；d)胫骨上端缺损要植骨。胫骨上端的松质骨在暴力作用下很容易压缩而造成骨缺损，若不植骨填充缺损区，会影响关节面的复位，即使勉强复位，在愈合过程中很容易发生骨吸收而导致关节面骨块再次移位，骨折愈合延缓，影响进一步的功能锻炼。自体髂骨及同种异体骨都是常用的植骨材料；e)内固定物要牢固。牢固的内固定能保证骨折稳定及顺利愈合，并能早期开始膝关节功能锻炼。骨折内固定时首选外侧解剖板固定。胫骨上端解剖板是根据胫骨上端的特殊解剖结构而设计的，能为骨折提供较牢固的固定，对于移位较大的复杂平台骨折可在内侧及外侧同时安装钢板；f)术中尽力保留半月板(缝合、修整及部分切除)，严重损伤的半月板予以切除［6］；g)对伴有撕脱骨块的韧带损伤，术中Ⅰ期固定，对韧带实质部损伤，术中不行Ⅰ期修补或重建；h)注意并发症的发生。在治疗本组患者过程中曾发现过个别患者由于骨折粉碎严重辅助石膏固定或害怕疼痛不愿活动锻炼而导致下肢肿胀(疑为早期下肢静脉栓塞所致)，常规活血对症治疗后改善。
【参考文献】 ［1］ 黄俊武，李彬，郭晓山，等.36例胫骨平台骨折的微创治疗［J］.中华创伤杂志，2006，22(6)：417419.〖1〗 ［2］ 王全收，汪汉民.28例胫骨平台骨折的手术治疗［J］.中华创伤杂志，2001，17(6)：372373.〖1〗 ［3］ 赵善明，张健荣，李锦荣，等.58例胫骨平台骨折的手术治疗［J］.中华创伤杂志，2003，19(10)：621622.〖1〗 ［4］ 司全明，侯筱魁.胫骨平台骨折患者受损软骨细胞凋 亡的临床研究［J］.中华创伤杂志，2002，18(5)：295297.〖1〗 ［5］ 卢世壁.坎贝尔骨科手术学［M］.第9版.山东：山东科学技术出版社，1995：2052.〖1〗 ［6］ 马利平，臧建红.关节镜下治疗胫骨平台骨折合并膝半月板损伤［J］.山东医药，2005，49(18)：64.
