一期病灶清除及前路内固定治疗胸腰椎结核

作者:辛兵

作者单位：徐州医学院附属医院骨科，江苏 徐州 221002        【摘要】  目的 探讨前路内固定技术在治疗胸腰椎结核中的临床意义，并对其手术时机、手术指征进行初步分析。方法 对2001年3月至2005年12月收治胸腰椎结核患者42 例进行随访分析，42 例患者中男27 例、女15 例，年龄22～58 岁，平均37.6 岁。病灶累及2个椎体28 例，3个椎体14 例。手术方式为前路病灶清除植骨ZPlate内固定术，术后三联抗结核治疗1年。术后平均随访时间1年，以植骨融合情况及神经功能分级作为主要观测指标。结果 手术切口一期愈合，无窦道形成，无局部复发。除4 例脊髓功能无明显恢复外，38 例患者脊髓功能均有不同程度的恢复。植骨均获得骨性融合，平均愈合时间为4个月。脊柱后凸角平均矫正10°。随访未出现明显后凸畸形加重及矫正角度丢失。结论 在严格手术指征的前提下一期病灶清除减压、植骨并应用前路内固定器，能够早期重建脊椎稳定性，矫正脊柱畸形，无明显并发症发生。

   【关键词】  脊柱 胸腰椎 结核 前路内固定

    Anterior Debridement and Instrumentation for the Treatment of Thoracolumbar Tuberculosis

    XIN Bing， ZHOU Bing， GUO Kaijin

    (Departmemt of Orthopaedics， Affilicated Hospital of Xuzhou Medical College， Jiangsu 221002， China)

    Abstract： Objective  To evaluate the clinical efficacy of debridement and anterior instrumentation for the treatment of thoracolumbar spinal tuberculosis. Methods  42 adult patients with thoracolumbar tuberculosis were treated surgically between 2001 and 2005. There were 27 males and 15 females with an average age 37.6 years. The lesion ranged from T6L1， and involved two vertebral bodys in 28 cases， three vertebral bodys in l4 cases. All patients were underwent anterior debridement and Zplate instrumnentation. The chemotherapy was given for 12 months postoperatively in all patients. The bone fusion and neurological function were evaluated. Results  All patients were followed up with 1 year postoperatively. All patients′ incision healed without chronic infection， sinus formation and any recurrence. The solid fusion was observed in an average 4 months postoperatively. All cases with kyphotic deformity had an average correction of 10°， and neurological deficits had an improvement of neurological function postoperatively. Conclusion  Satisfactory results can be achieved by anterior debridement and instrumentation in treatment of thoracolumbar spinal tuberculosis. Anterior internal fixation are found helpful for restoration of the stability of spine and correction of the kyphotic deformity.

    Key words： spine； thoracolumbar spine； tuberculosis； anterior instrumentation

    前路病灶清除、减压、植骨融合术是治疗胸腰椎结核的常用术式。由于术后脊柱稳定性破坏，部分病例出现植骨吸收、脊柱畸形加重甚至植骨块移位产生脊髓压迫症状。因此有学者将内固定技术用于脊柱稳定性的重建并取得良好疗效［1～3］。但在内固定的方式上多数学者主张后路内固定技术，以防止结核扩散等。由于后路内固定需另行切口，存在手术时间长、创伤大等危险［1］，因此作者应用前路内固定技术治疗胸腰椎结核，并对其手术时机、手术指征进行探讨。

    1  临床资料

    自2001年3月至2005年12月收治胸腰椎结核患者42 例，男27 例，女15 例，年龄22～58 岁。病灶累及2个椎体28 例，3个椎体14 例。胸椎结核(T6～10)18 例，胸腰椎结核(T11～L2) 24 例。脊髓功能按Frankel分级，E级23 例，D级14 例，C级4 例，B级1例。术前胸椎后凸Cobb角8°～20°。42 例患者除常规X线片检查排除活动性肺结核，同时行CT及MRI检查(见图1)。

    图1  CT显示L2椎体骨破坏，死骨形成

    2  治疗方法

    2.1  术前准备  所有患者术前至少进行正规抗结核治疗2周，血沉持续下降并低于40 mm/h，并排除活动性肺结核。

    2.2  手术方法  在全麻下实行手术，根据病变部位选择椎旁入路或胸腹联合切口。以病灶为中心行肋骨横突切除，彻底清除干酪样坏死物及肉芽组织、死骨、坏死椎间盘组织并显露脊髓，彻底解除压迫。局部反复冲洗后，将肋骨或自体髂骨修剪成适中长度植入并以ZP1ate固定相邻椎体，采用内固定器械完成撑开、矫正后凸畸形及植骨块加压等步骤，完成前路内固定术。局部应用链霉素1～2 g。常规闭合创口，不使用引流。

    2.3  术后处理  术后常规卧床4周，以异烟肼、利福平、乙胺丁醇三联抗结核治疗1年。术后每2个月复查血沉、肝功。

    3  结    果

    手术切口一期愈合，无窦道形成。手术时间为120～240 min，平均172 min，术中出血400～1 600 mL，平均800 mL。6 例患者术中胸膜破裂行胸膜修补术，术后出现少量气胸未作特殊处理，1周后症状缓解。术后1周内复查X线片显示内固定位置良好。42 例患者平均随访1年，无局部复发。

    3.1  脊髓功能恢复情况  术后1年的随访显示，42 例患者除4 例无明显恢复外，其余患者均有不同程度的恢复(见表1)。表1  患者术前及术后1年脊髓功能分级比较

    3.2  植骨融合情况  术后1年所有患者植骨均获得骨性融合，平均愈合时间为4个月。未出现植骨脱出、死骨形成等情况。脊柱后凸角平均矫正10°。随访未出现明显后凸畸形加重及矫正角度明显丢失等情况(见图2～3)。图2  术后4个月显示

 4  讨    论

    传统的抗结核药物加病灶清除术是治疗脊柱结核的有效手段并已被大量的临床病例证实。手术治疗的目的是清除病灶及椎管内脓液、干酪样坏死物及肉芽组织、死骨、坏死椎间盘组织并显露脊髓，彻底解除压迫，保障抗结核药物渗透至病灶。但传统的术式存在一定不足，由于病灶清除的同时也破坏了脊柱的稳定性结构，造成脊柱不稳定，后凸畸形加重，以至于由于术后脊柱不稳定造成迟发性神经损伤。而且患者需长时间卧床并存在植骨块脱出、畸形愈合、复发等并发症。

    随着药物治疗脊柱结核的研究不断进步，早期、联合抗结核药物治疗可以有效地治愈结核并取得满意的临床疗效。因此清除病灶、促进结核愈合已不再是手术治疗脊柱结核的主要目的。目前手术治疗的目标已由单纯的病灶清除向解除脊髓压迫、恢复脊柱的稳定性、矫正畸形等方面发展［4～6］。传统的手术治疗虽然重视脊柱稳定性在脊柱结核治疗中的意义，但大多局限于石膏床制动或支具固定等外固定技术。虽然外固定技术起到积极的作用，但避免不了植骨块脱出、脊柱畸形加重等并发症。随着脊柱内固定技术的不断发展，众多学者运用内固定技术重建脊柱结核术后的稳定性。临床研究已表明，在严格药物治疗的基础上，重建并维持脊柱的稳定性才能达到有效治愈的目的并使患者恢复功能。1年的随访表明内固定植入后，患者植骨均获得骨性融合并且未出现结核复发等并发症。

    应用内固定技术治疗脊柱结核，充分发挥了内固定即刻重建脊柱稳定性的作用，为术中彻底清除病灶、有效减压提供保障，从而解决了减压的彻底性与脊柱的稳定性之间的矛盾［5］。虽然有学者认为结核杆菌对内固定的黏附力低于金黄色葡萄球菌等致病菌，但由于内固定器位于结核病灶内是否会导致感染扩散仍然是一个需要重视的课题，因此选择适当的手术时机及手术适应证对预后至关重要。我们的研究表明相对于传统手术，采用内固定技术时更应强调术前抗结核药物治疗并且应监测体温及血沉的变化。我们认为血沉在小于40 mm/h时提高了手术的安全性。虽然本手术的适应证仍未获得公认，但我们认为下述情况可作为基本指征：a)有脊髓压迫症状；b)椎体破坏明显或有后凸畸形；c)以干酪样坏死物为主，无大量脓液形成。对于一期病灶清除减压、植骨并应用前路内固定器治疗脊柱结核，在严格掌握手术适应证的同时，手术彻底清除病灶至关重要。术中必须彻底清除病灶内的脓液、炎性肉芽、坏死的椎间盘组织及死骨等。特别是应彻底刮除硬化骨包绕的坏死空洞内的炎性肉芽及死骨，尤其是注意椎体对侧的病灶清除，避免残留死腔。有作者认为病灶清除彻底的直观标准是残留骨质无硬化缘，断面有新鲜血液渗出；间接标准是行前路内固定时没有残留的脓液自螺钉钉道溢出［7］。

    对于内固定器的选择目前仍存在争议［1～3，5］。近来有作者提出采用双切口或单切口双入路椎弓根螺钉内固定与同期病灶清除植骨治疗胸腰椎结核取得良好的治疗效果，认为其优点是可避免内固定与结核脓液的直接接触，从而减少内固定失败及病灶复发。国内金大地等学者首先将前路内固定应用于脊柱结核的治疗取得了满意疗效。目前认为前路内固定可缩短手术时间，减少失血量，降低术后并发症，对畸形矫正及脊柱稳定性的重建更加有效［3，6］。通过本组的研究也验证了上述观点。我们认为治疗胸椎及胸腰段脊柱结核，行前路病灶清除植骨后采用椎体侧前方钢板系统固定，可在同一切口内完成病灶清除及内固定术，具有创伤相对小，麻醉时间相对缩短，出血少等特点，同时术后随访未出现病灶复发及内固定失败等并发症。

    通过1年的随访表明，在正规抗结核药物应用的前提下，一期病灶清除减压、植骨并应用前路内固定器无明显并发症发生。同时由于内固定的使用有效维持脊柱的稳定性，防止植骨块的吸收、移位，能够提供植骨块骨性融合的力学环境，有利于患者的康复。

【参考文献】［1］Guven O，Kumano K，Yalcin S，et al.A single stage posterior approach ang rigid fixation for preventing kyphosis in the treatment of spinal tuberculosis［J］.Spine，1994，19(9)：10391043.

［2］Yilmaz C，Selek HY，Gurkan I，et al.Anterior instrumentation for the treatment of spinal tuberculosis［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1999，81(9)：12611267.

［3］金大地，陈建庭，张浩，等.一期前路椎体间植骨并内固定治疗胸腰椎结核［J］.中华外科杂志，2000，38(12)：900902.