破裂型腰椎间盘突出症的手术治疗

作者:黄吉林

作者单位：成都市第七人民医院骨科，四川 成都 610041        【摘要】  目的 评价破裂型腰椎间盘突出症的手术治疗效果。方法 回顾性研究1999年1月至2006年1月手术治疗48 例破裂型腰椎间盘突出症患者的临床症状、体征、影像学表现及治疗效果。结果 48 例术前均明确诊断并及时进行了椎间盘切除术，术后随访1～7年，平均3.1年，按Nakai标准判定，优30 例，良15 例，可3 例，优良率93.7％。结论 破裂型腰椎间盘突出症术前即可明确诊断，应尽早手术治疗，疗效满意。

   【关键词】  腰椎间盘突出症 破裂型 手术治疗

    Operative Treatment of Ruptured Type Lumbar Intervertebral Disc Herniation

    HUANG Jilin， LIU Yong， WANG Yanchuan， et al

    (Department of Orthopaedics. 7th People′s Hospital of Chengdu， Chengdu 610041， China)

    Abstract： Objective  To evaluate the diagnosis and clinical efficacy of treatment of ruptured type lumbar disc herniation. Methods  To retrospective study 48 cases of ruptured type lumber disc herniation patients from Jan.1999 to Jan. 2006， discuss the clinical symptoms and signs， the radiographic performance and the operation treatment result. Results  All the patients were followedup for an average of 3.1 years(range 1 to 7 years). It is evaluated according to Nakai criterion， the results of the operative treatment was excellent in 30 cases， good in 15 cases， fair in 3 cases. The rate of excellent and good results was 93.7％. Conclusion  Rupturede type lumbar disc herniation before the operation can be diagnostic and should take operative treatment as soon as possible.

    Key words： lumbar intervertebral disc herniation； ruptured type； operative treatment

    腰椎间盘突出症有多种类型，大多数病人行非手术治疗有效，应严格掌握手术适应证。笔者1999年1月至2006年1月手术治疗腰椎间盘突出症186 例，其中破裂型腰椎间盘突出症手术者48 例，占手术病人的25.8％，手术疗效满意，现总结如下。

    1  材料与方法

    1.1  一般资料  本组48 例，男28 例，女20 例，年龄20～58 岁，平均44.5 岁。有明显外伤史者32 例，病程最短8 d，最长7个月，平均5.4个月。L4～5节段突出23 例，L5S1节段突出25 例；侧方突出41 例，中央突出7 例。

    1.2  临床症状与体征  均有明显腰痛和腿痛，有长期腰痛史38 例，有明显外伤史32 例，推拿按摩史8 例，均出现腰腿疼痛症状突然加剧，下肢放射痛39 例，不能走路20 例，小腿足背麻木36 例，鞍区麻木、小便无力2 例。

    有明显椎旁压痛者36 例，腰椎侧弯32 例，曲颈试验引出下肢放射痛30 例，患侧直腿抬高试验阳性29 例，最低20°，最高70°，平均36°，踝反射减弱18 例，足母背伸肌力减弱15 例，小腿及足背感觉减退21 例，鞍区感觉减退2 例。

    1.3  影像学检查  48 例均行X线平片及CT检查，41 例行MRI检查。X线片显示腰椎生理性前凸减少或消失37 例，腰椎退行性变、骨质增生39 例。CT均常规检查L3～4、L4～5、L5S1三个间隙，层距5 mm，根据Bernhardt［1］的研究，计算髓核脱出于椎管内部分的最大前后径(a)与该平面硬膜囊的矢状径(b)的百分比，即髓核脱出率。本组髓核脱出率小于30％29 例，30％～39％9 例，40％～49％7 例，50％～60％3 例。

    1.4  手术方式及所见  硬膜外麻醉，俯卧位13 例，侧卧位35 例。单纯椎板间开窗髓核摘除26 例，半椎板切除髓核摘除22 例。术中见侧方突出42 例，中央突出6 例；游离型30 例，其中纤维环破裂后髓核一整块游离22 例，髓核二块游离8 例；后纵韧带下脱出4 例；后纵韧带后方脱出14 例。

    2  结    果

    48 例病人均获得随访，随访时间1～7年，平均3.1年。按Nakai评定标准［2］，优：症状体征完全消失，恢复原工作；良：症状体征基本消失，劳累后偶有腰腿痛，恢复原工作；可：症状体征明显改善，仍有轻度腰腿痛，减少工作或从事日常生活的活动；差：症状体征无改善或加重，不能从事正常工作。本组优30 例，良15 例，可3 例，优良率93.7％。

    3  讨    论

    3.1  腰椎间盘突出症分型及破裂型临床表现  根据突出物的部位、突出程度，与神经根的关系及影像学检查，腰椎间盘突出症有多种分型方法。目前多采用国际腰椎研究会(ISSLS)和美国矫形外科协会(AAOS)的分类方法，将腰椎间盘突出症分为六型，即退变型、膨出型、突出型、后纵韧带下脱出、后纵韧带后脱出及游离型，其中前三型属于非破裂型(凸起型)，后三型属于破裂型［3，4］。破裂型腰椎间盘突出症可发生于任何年龄，但多见于青壮年，临床表现是作出正确诊断的基础，多数有腰腿痛反复发作病史。当有外力作用或姿势不当时症状突然加重，单侧根性下肢放射痛，沿臀部、大腿后侧、小腿外侧到足伴有麻木，不因体位、卧床休息或止痛药而缓解，腰部活动受限，侧凸、椎旁压痛、直腿抬高试验阳性、足母背伸肌力减弱、小腿及足背感觉减退，甚至出现马尾综合征，小便费力，鞍区感觉减退。因此，当患者主诉突发剧烈、难以忍受的腰腿痛，JOA评分低于12分，直腿抬高试验小于30°阳性时，应警惕破裂型腰椎间盘突出症的可能。本组48 例中，40 例具有上述典型临床表现。

    3.2  破裂型腰椎间盘突出症的诊断  破裂型腰椎间盘突出症依据病史、症状、体征及影像学表现，临床诊断并不困难。此型病人一般有反复发作的腰腿痛病史，曾经卧床休息、保守治疗后减轻，当有外力作用或姿势不当时症状突然加重。当腰腿痛持续存在并有加重趋势，不因体位或卧床休息而缓解，甚至出现马尾综合征时，应高度怀疑破裂型腰椎间盘突出症。本组有2 例男性病人，既往有腰腿痛病史，当弯腰抬重物时突然出现腰腿疼痛，腰部僵硬，不能站立，并随之出现小便费力，鞍区麻木，手术中发现大块髓核脱出压迫马尾及神经根。

 影像学表现是破裂型腰椎间盘突出症诊断的重要手段［5］，腰椎平片显示腰椎曲度改变更加明显，矢状面曲度变直甚而反常后凸、冠状面较易发生脊柱侧凸。CT可以对髓核突出程度、部位等作出判断，基本上能显示腰椎间盘的病理状态。髓核突出多为渐进性，首先为纤维环的局部破裂、髓核将外层顶起而膨隆，整个椎间盘仍保持椭圆形，此时两边夹角为钝角的隆起；完全破裂后，纤维环张力减低，髓核由局限性膨隆变为两边呈锐角的局限性突出，并可移位游走，突出物的大小与纤维环破裂程度有关，边缘是否光整与炎症有关。CT影像上测量髓核脱出率大于30％，脱出髓核的后突角小于90°，特别是一侧神经根显影不清或呈大块状，密度较高，就可明确破裂型腰椎间盘突出症的诊断。在CT、MRI横断面上测量突出髓核最大矢状径、髓核脱出率，当最大矢状径大于等于8.5 mm，髓核脱出率大于50％时就要考虑椎间盘破入椎管内的可能。

    3.3  破裂型腰椎间盘突出症的治疗  由于突出部纤维环和后纵韧带全层或几乎全层破裂，破裂的髓核块完全或部分侵入椎管内，直接与硬膜囊或神经根接触，压迫或刺激神经根，同时产生化学性神经根炎，使神经根内压增高，造成局部缺血，引起束膜通透性增高，纤维蛋白渗出、粘连形成以及神经纤维脱髓鞘，甚至神经变性［6，7］。为避免神经组织的不可逆损害，不宜进行各种药物的保守治疗、牵引、推拿、理疗、硬膜外封闭等，这些非手术治疗有时可加重病情，导致严重后果。因髓核不能自行溶解，故笔者主张破裂型腰椎间盘突出症均应尽早手术治疗，疗效满意。本组48 例中，有13 例病史较长患者手术中发现大块破裂髓核组织与神经根及硬膜粘连明显，术后病理报告证实是髓核和纤维组织，没有发现破裂纤维环及髓核能溶解消散的现象。

    3.4  术中及术后注意事项  根据文献报告［1～8］和本组资料，总结术中及术后注意事项如下：a)若取俯卧位时，需卧于特制的可调试脊柱拱形架上，以减少胸、腹压迫，减少出血；b)只要破裂型腰椎间盘突出症的诊断肯定，宜选择传统经典椎板间开窗或半椎板切除，要充分暴露椎间隙和椎管内游离的髓核，保持术野清晰，操作轻柔，防止损伤马尾神经及神经根；c)探查病变节段，一定要沿神经根找到神经根始发部位，将神经牵向中线侧找到破裂口，再沿破裂口探查有无游离椎间盘，一旦发现破裂口及周围突出物不明显，要及时探查侧隐窝、椎间孔及神经根腋下部位。若椎间隙空虚无突出物，游离的髓核组织有可能在后纵韧带下或后而上下移位，应仔细探查，取出髓核。本组有3 例髓核组织在后纵韧带下游离，2 例有2块以上的游离髓核。提示对多块游离髓核组织不能遗漏；d)块状髓核组织均应取出，但对未脱落与坏死的髓核组织不需要切除。本组有2 例后纵韧带下型游离髓核块摘除后，探查间隙无明显突出，后纵韧带完整，未进一步处理，而预后良好；e)术后可用弹力腹带加压包扎腰背部，平卧6 h后进行侧卧位翻身；用激素、脱水剂3～5 d以减轻术中牵拉、分离所致的神经根水肿；预防性运用广谱抗生素4～5 d；鼓励患者在术后24 h开始进行床上屈髋屈膝及主动直腿抬高下肢，以防止术后神经根粘连及增加腰背肌的康复。根据病情术后2～3周带腰围下床行走行功能锻炼，日后逐渐增加活动度，恢复到伤前水平。

【参考文献】  ［1］Bernhardt M，Gurganious LR，Bloom DL，et al.Maganetic resonance imaging analysis of percutaneous disceltany apreliminary report［J］.Spine，1993，18(2)：211217.

［2］Nakai O，Ookawa A，Yamaura I.Longterm roentgenographic and functional changes in patients who are treated with wide fenestration for central lumbar stenosis［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1991，73：11841191.

［3］方沁元，王银喜，兰林，等.破裂型腰椎间盘突出症85例临床分析［J］.中国脊柱脊髓杂志，1997，7(2)：5759.

［4］潘宏武.破裂型腰椎间盘突出症的手术治疗［J］.中国脊柱脊髓杂志，2003，13(8)：500501.

［5］丁宇，王鹏建，阮狄克，等.破裂型腰椎间盘突出症的临床特点与影像学诊断［J］.中国脊柱脊髓杂志，2005，15(6)：337340.

［6］许建文，钟远鸣，黄有荣，等.腰椎间盘突出症分型治疗的疗效分析［J］.中国矫形外科杂志，2005，13(15)：11351137.

［7］陶冶，张平，单永安.破裂型腰椎间盘突出症的临床特点及治疗［J］.中国矫形外科杂志，2004，12(16)：486489.

［8］谢垒，俞国成，马一鸣，等.破裂型腰椎间盘突出症的诊断与治疗［J］.中国骨与关节损伤，2006，21(7)：566568.收稿日期：20070228