彩超对肌内注射黄体酮后输尿管结石的诊断价值

输尿管结石是泌尿外科的常见病，也是急腹症之一。以往多依赖X线平片、静脉肾盂造影及逆行输尿管造影检查，由于存在气体干扰、结石阴影、骨骼重叠以及操作繁琐和造影剂过敏等局限性，这些检查受到了限制。随着超声检查普及应用，输尿管结石的诊断率大为提高。黄体酮具有松弛缓解输尿管平滑肌的痉挛，扩大输尿管的管径，增加输尿管蠕动的药理作用[1]。本文旨在通过黄体酮对输尿管的扩张作用，提高彩超对输尿管结石的诊断率。

1资料与方法

1.1一般资料：本组患者378例，男235例，女143例，年龄21~61岁，平均45.3岁，均为门诊及住院病例。使用LOGIQ7和SSI5000型超声诊断仪，探头频率3.5 MHz。

1.2方法：采取俯卧位和仰卧位。采用肌内注射黄体酮针40 mg，嗣后饮水500~800 ml，于30 min后，按常规经背部作肾门斜断面检查，在肾门内侧偏下方可探查肾盂输尿管第一狭窄部，将探头稍转动，探头角度接近于纵断面扫查，可探查输尿管上段，见图1，或者还可经前腹部由肾门向下追踪扫查，分别在腹主动脉和下腔静脉外侧1cm左右处，寻找左侧或右侧输尿管回声，并向下追踪扫查至两侧髂血管的前方，可观察输尿管第二狭窄部。自输尿管腹段向下追踪检查，可在耻骨联合上缘作纵断面和横断面的扫查[2]，通过充盈的膀胱来显示输尿管第三狭窄部，见图2，及可显示和膀胱壁内段。整个扫查过程不断结合CDFI，以区分输尿管和血管[3]。当遇到结石或者可疑结石时，置彩色取样容积于该处，取样框的大小应适宜，以能覆盖结石上下前后1~2 cm为宜，过大则周围噪声多伪差也多，过小则不宜观察。速度标尺从5~50 cm可调，速度太低或太高均不利于观察，一般在19~35 cm较为清晰，这样能较好显示结石特有的彩色多普勒声像特征[4]。

图1左侧输尿管明显扩张，显示输尿管中上段结石

图2右侧输尿管明显扩张，清晰显示输尿管第三狭窄结石

2结果

本组378例输尿管结石的CDFI显示结果，腹段输尿管上段结石165例，跨髂血管处输尿管第二狭窄结石42例，输尿管下段结石23例，膀胱壁段输尿管末端结石148例。

罹患输尿管结石患者中，其中左侧者236例，右侧者142例，均经CDFI显像诊断、X线平片、造影及外科手术和碎石所证实。CDFI显像诊断符合率93.65%(354/378)，不符合24例，其中患者体态肥胖、腹部皮下脂肪较厚，影响诊断检查的19例，占5.02%(19/378)。输尿管狭窄、出血块、肿瘤共5例而误诊为结石，占1.32%(5/378)。经外科手术治疗36例，经腔内和体外碎石及中西医药物排石342例，均获满意疗效。

声像图特征：结石梗阻部位以上的输尿管扩张;扩张的输尿管内可见强回声团伴声影;扩张的输尿管壁和结石之间可见液性暗区衬托，使结石的强回声更为明显;患侧常伴有不同程度的肾积水;输尿管结石常为不完全性梗阻，结石旁有尿流通过，而在肌内注射黄体酮后，这种现象更为明显，梗阻部位的CDFI的湍流更易显示，结石周围的“彩色多普勒快闪伪像”更加显著[5]，见图3。

图3左侧输尿管上段结石的彩色多普勒快闪伪像

3讨论

输尿管结石在输尿管内的移动，引起输尿管痉挛所致的肾绞痛是临床较为常见的急腹症之一。输尿管结石90%来自肾结石，原发性输尿管结石较少见。结石常停留于输尿管的三个生理狭窄部：即肾盂输尿管连接部、输尿管跨越髂血管部和输尿管膀胱壁段。结石在输尿管下1/3段者最多见，约占60%~70%，输尿管结石多为单侧，双侧结石仅占10%。输尿管结石一般不大，约5~10 mm，呈椭圆形或圆形表面大多不光滑，毛糙程度与结石成分、类型有关。输尿管结石梗阻导致肾积水。中医学认为，痛则不通，肾绞痛会引起腹腔气体过量增多给超声对输尿管的探查带来困难。尤其在肾绞痛早期，输尿管梗阻较轻或时间不长时，超声诊断的敏感性降低[6]。

黄体酮可松驰缓解输尿管平滑肌的痉挛，扩大输尿管管径，拮抗醛固酮产生排钠利尿，及代偿性增加输尿管蠕动，以达到扩张输尿管，增加超声显像的清晰度，提高诊断符合率。肌内注射黄体酮40 mg，然后饮水500~800 ml，可以使输尿管蠕动和排空加快，在扩张输尿管管径的同时，也能解痉止痛。在30 min后检查，可以使结石与输尿管壁之间的液性暗区更明显，为超声提供更好的声阻抗分界面，这样应用CDFI检查时结石出现的“彩色多普勒快闪伪像”更易明显。彩色多普勒快闪伪像是指在无血管结构的区域内出现的与仪器彩色增益和外界干扰频率无关的彩色信号。发生快闪伪像的机理是超声束遇到粗糙的强回声界面发生频率成分和带宽不确定的假性多普勒频移并且使回声的脉冲持续时间延长之故[7]，而Jae Young Lee等认为彩色闪烁伪像的出现可作为诊断泌尿系结石附加超声影像学的特征[8]。

为提高CDFI超声显像对输尿管结石的诊断检出率，在实际应用中应注意以下几点：①早期输尿管结石急性发作引起的肾绞痛，是由于结石向下移动造成的。此时患者肾脏排泄受到抑制，这时肾积水并不严重，输尿管扩张往往也不明显。由于疼痛剧烈，此时检查，患者多不配合。②肌内注射黄体酮40 mg，同时饮水500~800 ml，30 min后检查可以做到解痉止痛，又有利于快速扩张输尿管，消除肠道气体干扰。施行超声检查时，探头在局部应向内施压于输尿管走形处[9]，驱赶肠道内容物，使探头更贴近输尿管，有利于结石的检出率。③正确掌握CDFI超声检查手法很重要，首先应熟悉并掌握泌尿系的解剖，从肾脏开始扫查，先探查清楚肾脏的基本情况，确定肾盂集合系统有分离时，再顺着扩张的肾盂，寻找到扩张的输尿管，然后让患者变换不同的体位如背座位、侧卧位、仰卧位等，经腹、经背、经侧腰部多方位寻找扩张的输尿管。④应用CDFI超声可以很容易辩别血管和扩张的输尿管，尤其是确认中下段扩张的输尿管。⑤肌内注射黄体酮40 mg，同时大量饮水500~800 ml，可以快速扩张输尿管，使结石和输尿管壁之间的液性暗区衬托的更明显，便于超声检查，结石的快闪伪像也更易出现。⑥在超声检查过程中，输尿管小结石应注意与输尿管肿瘤相鉴别，肿瘤回声强度较结石回声低，形状多不规则，且与管壁无分界，浸润性肿瘤则以管壁不规则增厚为主[10]，也没有肌内注射黄体酮后，肿瘤与管壁之间液性暗区扩大的征象。

综上所述，肌内注射黄体酮40 mg后，30 min是彩色多普勒检查输尿管的最适时间。应用黄体酮对输尿管的扩张作用，利于CDFI对结石形成特有征象，能够提高输尿管结石的检出率，具有广泛的临床应用价值。

4参考文献

[1]熊成发，史美甫，汪有永.现代临床用药必备[J].北京：中国医药科技出版社，1991：544.

[2]曹海根，王金锐.实用腹部超声诊断学[J].第一版.北京：人民卫生出版社，1994：519.

[3]王予屏，吴永娟.彩色多普勒超声在输尿管结石中的应用[J].慢性病学杂志，2010，12(10)：1202.

[4]黄飞莲.彩色多普勒超声在输尿管结石诊断中的应用价值[J].中国医学创新，2013,10(24)：75.

[5]刘永杰，赵新民，徐更田，等.彩超多普勒超声在输尿管结石中的应用[J].中国超声医学杂志，2009,25(10):997.

[6]赖瑞青.黄体酮加葡萄糖溶液对增强输尿管结石超声显像的观察[J].现代医用影像学，2011,20(1):31.

[7]张华斌，张武，崔立刚.强回声后的彩色多普勒快闪伪像的临床研究和实验研究[J].中国超声医学杂志，2001，17(7)：10.

[8]Jae Young Lee, Seung Hyup Kin，Jeong Yeou Cho，et al. Color and power Doppler twinkling,artifacts from urinary stones：clinical observations and phantom studies[J].Am J Roentgenology，2001,176：1441.

[9]刘发生，李顺品，付华伟，等.加压装置在超声诊断输尿管结石中的应用研究[J].四川医学，2010,11(2):154.

[10]周永昌，郭万学.超声医学[J].第3版.北京：科学技术文献出版社，1999：1044.

[收稿日期：2014-01-10编校：潘宏竹]