气压弹道联合超声碎石治疗鹿角形结石73例分析

鹿角形结石是肾结石中最难处理的一种。在腔镜外科未完善之前，仅能依靠体外冲击波碎石术(ESwL)或开放手术来治疗。但是ESWL治疗鹿角形结石的清除率低，且30%的患者容易形成石街造成梗阻及感染;而开放手术的高创伤性及其造成的失血、肾功能受损等并发症限制了其在鹿角形结石处理中的进一步应用。近年来，经皮肾镜碎石术(PCNL)在肾结石治疗中的应用越来越广泛，结石清除率较ESWL或开放手术有显著提高。2008年6月至2012年3月我们采用气压弹道联合超声碎石清石系统以肾中盏为目标肾盏进行PCNL治疗鹿角形结石患者73例，效果良好，现报道如下。资料与方法1.一般资料:鹿角形结石患者73例(92侧)，男44例，女29例;年龄28一70岁;单侧54例，双侧19例。不完全性鹿角形结石57侧，完全性鹿角形结石35侧。所有患者行血、尿常规检查和生化功能、B超(或CT)、静脉肾盂造影(IVP)检查，29例行尿细菌培养及药敏试验。73例患者中合并尿路感染8例，高血压11例，糖尿病9例，肾功能不全6例。根据IVP所测定的结石大小，纵径2.15.5cm，横径1.4一4.1cm。2.围手术处理及手术方法:(1)术前处理:术前常规检查尿常规并对合并尿路感染者给予敏感药物治疗。(2)手术方法:患肾留置输尿管导管以建立人工肾积水，方便穿刺。一般选用俯卧位穿刺建立通道，患侧垫高使之倾斜20。一300,B超引导下在第11肋间或12肋下肩脚下角线与腋后线之间选择中盏;穿刺进人后留置导丝。将皮肤切开0.50.8cm，以套叠式塑鞘扩皮器自F8扩至F16;再换用金属扩张器扩至F18一F21。穿刺成功后接人肾镜，观察结石大小、位置。利用EMS气压弹道、超声碎石清石系统处理结石，对较硬的结石先用气压弹道碎至小块状(0.3一0.5cm)，再用超声粉碎吸出;对感染性、质脆结石直接用超声碎石。碎石后留置双J管及肾造屡管引流尿液。(3)术后处理:术后给予有效的抗炎治疗。若术后存在贫血，应视具体情况给予药物治疗或输血。术后4一Sd复查腹部超声以了解结石清除情况。若结石清除满意，夹闭造屡管1d后拔出。若残留结石较多或较大，tod后行二期碎石或给予ESWL治疗。结果70例(88侧)肾结石患者行一期单通道碎石(中盏),3例(4侧)行一期双通道碎石[中下盏2例(2侧)，中上盏1例(2侧)〕。一期碎石后共17例(25侧)残留结石，一期结石清除率为72.8%(67/92);其中1例(1侧)残留肾盏结石未进一步处理，患者自动出院;余16例(24侧)行二期碎石，均为单通道，其中2例(2侧)先行ESWL再行PCNL清石;一、二期碎石后共有76侧排尽结石，其中完全性鹿角形结石27侧，不完全性鹿角形结石49侧，总结石清除率82.6%(76/92)o’肾功能不全得到改善。手术时间120一320min，血红蛋白下降1一4彭L，术中出血量200一500ml，术中输血11例，术后输血3例，输血量150}350ml;术后发热6例，其中间断高热2例，明确为肾孟感染1例，合并肾周感染、单侧分肾功能受损1例。无肾切除者，无血气胸及腹腔脏器损伤等严重并发症发生，无死亡者。住院时间9一18d。结石送检64例，草酸钙结石34例，磷酸镁胺结石17例，尿酸盐结石9例，碳酸钙结石4例。讨论鹿角形结石可分为完全性鹿角形结石和不完全性鹿角形结石两种类型，前者是指结石占据肾孟及两个以上肾盏或80%肾盏;后者是指结石仅占据肾盂及两个以内的肾盏。相关资料显示PCNL对直径>2.0cm结石有很大的优越性，结石的清除率较高且治疗过程短暂[3-5]。PCNL的效果及并发症与穿刺通道及所选择的碎石方式有一定的关系。Kuzgunbay等以肾上盏作为单通道治疗直径)5cm完全性鹿角形结石，结石清除率达95%，胸膜损伤发生率为2.8%。Desai等〔7〕比较不同肾盏作为通道清除结石的情况，经上盏碎石的结石清除率为87.5%，多通道碎石的清除率为84.8%，而中、下盏碎石的清除率为80.0%;总的并发症发生率为28.5%。在单通道中，经上盏碎石的清除率最高，但所发生的并发症亦最高，可达25.0%(多通道碎石的并发症为45.4%)’;因此我们认为很难固定某个肾盏来穿刺，应视具体情况具体对待。而本研究结果显示，对鹿角形结石采用经中盏途径或联合其他肾盏碎石，结石的总清除率较理想(达82.6%)，术后发热及感染相关的并发症发生率较低，仅为11.0%(8/'72)。我们总结经肾中盏进行PCNL治疗鹿角形结石有以下优点:(1)从12肋缘下穿刺即可到达中盏，可避免损伤胸膜;(2)穿刺距离短，实质损伤小;(3)穿刺角度适中，通过摆动镜身调节镜头方向，可同时处理上盏或下盏结石，若从两极肾盏穿刺，中盏的后组往往很难兼顾;(4)避免了经上盏或下盏穿刺时因突出的胸廓或骼骨对镜身的制约。一般情况下，不完全性鹿角形结石经单通道即可处理，但是一些复杂的鹿角形结石仍需要经双通道或多通道口碎石才能取得较好的效果[s。存在下列几种情况时需要考虑进行多通道碎石:(1)不完全或完全性鹿角形结石的主体部分与其外周非主体部分分布在不同的肾盏内;(2)完全性鹿角形结石上下盏夹角<1200;(3)中上盏结石碎石后散落在下盏或其他肾盏内，形成“死角”。在送检的64例鹿角形结石中，草酸钙结石34例(53.1%),磷酸镁胺结石17例(26.6%)。草酸钙结石较硬，而磷酸镁胺结石质地松软。对较硬的鹿角形结石，我们采取先用气压弹道击碎，后用超声清理的方法，避免了长时间使用超声碎石而出现超声“钝化”及探杆损伤。对个数不多、直径为0.30-0.40cm小石块可直接用抓钳取出，所需时间短，减少了材料的消耗;对泥沙样结石或感染性结石，直接使用超声碎石;对质地中等结石，可以将气压弹道和超声整合在一起，直接将结石碎屑吸出，避免结石冲落在较远的肾盏而残留。激光对较大结石需要较长时间且耗材大幅增加，气压弹道、超声碎石清石系统具有明显的优越性[m-iz70对残留结石可视结石块大小及其位置进一步处理。较大结石块仍需行PCNL治疗，再次PCNL距前次PCNL的时间一般为1一2周，一方面通道肉芽组织成熟，另一方面肾脏水肿消退。较小的残石或者残石遗留在通道范围之外，可用ESWL来处理。对较大而且分散的残留结石可先行ESWL治疗，再行PCNL，即“三明治”疗法。本组有2例采取该方法治疗，取得很好效果。PCNL治疗鹿角形结石清除率高，但有创。文献记载常见并发症有发热、肾盂感染、尿屡、胸膜损伤、动静脉疹、’肾功能损害、死亡，总发生率为10.6%一28.5%}la-1$}。本组总的并发症发生率为I1.0%，无肾切除者，无血气胸及腹腔脏器损伤等严重并发症，无一例死亡。鹿角形结石对集合系统长期的梗阻造成的感染多见，加之相当比例的结石是感染石，在结石碎屑中包含的细菌或毒素可引起菌血症、脓毒血症而导致发热。手术时间长，所需器械多，相对较低的无菌要求亦会导致术后发热。所以，手术前后需要积极给予正规抗感染治疗，包括细菌培养及药敏试验。当抗感染治疗无效时易发展成为肾盂炎或肾周感染。本组出现1例肾盂感染者，因残留结石反复感染而出现肾功能损害。参考文献谷现恩,张军,刘佳. 侧卧位B超引导经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石[J].中华泌尿外科杂志,2010,(03):169-171.doi:10.3760/cma.j.issn.1000-6702.2010.03.007.叶友新,邢金春,周中泉. 顺行与逆行输尿管镜技术处理输尿管上段嵌顿性结石的疗效比较[J].中国医师进修杂志,2010,(32):20-22.doi:10.3760/cma.j.issn.1673-4904.2010.32.008.孟然,王雷. 经皮肾镜治疗孤立肾上尿路结石20例临床分析[J].中国综合临床,2012,(06):654-655.doi:10.3760/cma.j.issn.1008-6315.2012.06.035.廖松柏,于永刚,李学德. 微创经皮肾镜取石术中肾盂压力改变对肾形态的影响[J].解放军医学杂志,2011,(03):279-280.黄兰洁,潘小清,何燕芳. 经皮肾镜碎石术治疗肾结石合并糖尿病围术期护理体会[J].解放军医药杂志,2012,(06):64-66.doi:10.3969/j.issn.2095-140X.2012.06.024.Kuzgunbay B,Turunc T,Yaycioglu O. Percutaneous nephrolithotomy for staghorn kidney stones in elderly patients[J].International Urology and Nephrology,2011,(03):639-643.Desai M,De Lisa A,Tuma B. The clinical research office of the endourological society percutaneous nephrolithotomy global study:staghorn versus nonstaghorn stones[J].Journal of Endocrinology,2011,(08):1263-1268.叶友新,邢金春,周中泉. 孤立肾并发复杂性结石32例的治疗探讨[J].中国医师进修杂志,2009,(36):18-21.doi:10.3760/cma.j.issn.1673-4904.2009.36.007.Viprakasit DP,Sawyer MD,Herrell SD. Changing compositionof staghorn calculi[J].The Journal of Urology,2011,(06):2285-2290.黄文琴. 经输尿管镜钬激光碎石术30例护理体会[J].解放军医药杂志,2012,(05):66-67.doi:10.3969/j.issn.2095-140X.2012.05.024.