经皮肾镜联合输尿管镜治疗肾结石合并同侧输尿管结石(附92例报告)
发表时间：2014-07-09 浏览次数：1125次
尿路结石是泌尿外科常见病之一尤其以上尿路结石为主肾结石合并同侧输尿管结石并不少见，如何快捷有效解决这类结石是我们思考的问题在二十多年前开放手术为主的时代，先处理远端的输尿管结石.再处理近端的肾结石近十余年，经皮肾镜与输尿管镜手术发展迅猛巨日益完善.为我们一次性微创解决这类结石提供了机会。我院于2009年5月一2012年12月采用经皮肾镜联合输尿管镜治疗肾结石合并同侧输尿管结石患者9?例.取得很好的治疗效果，现报告如下。
1资料与方法
1临宋资料
本组92例，男64例，女28例，年龄18一65 岁.平均41岁。发病时间3天一4年.平均了个月。合并高血压病I8例，糖尿病9例.肾功能不全 9例.贫血11例。鹿角型结石三例，多发性肾结石 66例.单个肾结石21例，合并输尿管上段结石28 例，输尿管中段结石341例，输尿管下段结石30例肾结石I . 5 crn X 2. 1 cm:一3. 5 cm X4.2 cm,输尿管结石直径0. 7-1. 6 cm，既往有开放性取石手术史8例.血肌醉在正常范围内B超检查均提示肾积水，集合系统分离2. 0一5. 8 cm静脉尿路造影检查提示:患侧肾显影延迟或不显影。76例行64 排CT平扫三维图像重建，部分增强扫描三维图像重建。
1.2选择标准
纳人标准:肾结石合并同侧输尿管结石，肾结石直径大于2 cm,输尿管结石直径大于6 mm 排除标准:严重心肺功能不全;难以纠正的凝血功能异常;严重尿道狭窄输尿管镜难以置人;术控制的高血‘压、糖尿病及急性感染.
1.3器械与设备 采用深圳迈瑞UMT-200便携式B超机:德国 uroision 18G肾穿刺钊一;COOK筋膜扩张器; 0.>3英寸斑马导丝:Wolf输尿管硬镜; Wolf F8.5/11.5肾镜:广州捷伦腔内灌注泵及APLII 气压腔内碎石机;爱科凯能ACU-H2E钦激光治疗机;EMS第四代超声弹道碎石清石系统(瑞士 E MS公司生产)。
1.4手术方法
腰麻加持续硬膜外麻醉。先取截石位，Wolf F8.5/11.5输尿管硬镜从尿道外日进人到达患侧输尿管结石部位.如结石直径小于输尿管内径，则用碎石杆结合灌注泵产仁一定水压将结石推到肾脏，如结石直径大于输尿管内径或结石与输尿管I膜粘连，则用气压弹道法击碎结石，将碎片用水压冲到肾脏。输尿管镜下将I输尿管导管逆行置人肾孟内。改为俯卧位，选择I I肋间或I肋下肩脚下角线至腋后线范围为穿刺点，在B超引导下，18G穿刺针穿刺目标肾盏.见有液体溢出即置入0. 035英寸斑马导丝，切开穿刺点皮肤1CM。退出穿刺针. 使用筋膜扩张器从F8逐步扩张到F16留置F18 Peel-away塑料鞘肾镜通过该鞘进人肾内.灌注泵冲洗，视野清晰下寻找结石，采用气压弹道法碎石或钦激光碎石，冲洗出或钳夹出结石碎片，肾镜结合F3超依次检查上、中、下组肾盏、: 痰盂输尿管连接部及输尿管上段无结石残留，输尿管内插人斑马导丝·拔除输尿管导管，斑马导丝引导下顺利置人 F6双J管.退出肾镜留置F肾造瘩管2011年7 月.采用EMS第四代超声弹道碎石清石系统进行碎石，经皮肾通道扩张到F22,置人F22镜镜鞘，寻找结石且采用弹道和超声联合碎石及清石.手术时间缩短。术后5一7天复查B超及腹部平片，如无有意义结石残留.术后l天夹闭肾造凄管8-21 h 后拔除肾造屡管，双J管术后2一4周拔除:如有结石残留.留置肾造屡管1一2周行二期于术。
2结果
本组抢例中85例一期成功碎石，7例二期成功碎石手术时间30-120min，平均72min术后输血2例.术后继发性出血DSA下血管栓塞2 例无腹腔积液、腹腔脏器损伤、气胸、胸腔积液、脓毒血症、休克、肾切除等严重并发症。术后5一7 天复查B超及腹部平片.结石完全清除85例 (92.4%),7例二期手术清除残余结石。术后住院时间8-11d，平均9d 3讨论 肾结石合并同侧输尿管结石的处理采用传统 治疗手段需要分期进行随着输尿管镜技术及经皮肾镜技术的发展和临床应用的成熟，对于这类结石可L从一期处理。肾结石的治疗已经由开放于术治疗为主同微创手术治疗为主转变花经皮肾镜手术现已成为治疗肾结石和输尿管上段结石的主要方法汤.但对于输尿管中段结石，经皮肾镜方法无能为力然而输尿管镜技术是处理保守治疗无效的输尿管中下段结石的首选方法。但对于输尿管上段结石.由于结石有上移到肾脏的可能疗效下降由此可见，经皮肾镜和输尿管镜结合处理肾结石和输尿管结石是一种完美的方法的结合发挥了各自的优点。
国内学者余小祥等万报道经皮肾镜联合输尿管镜一期治疗输尿管结石合并肾结石IJ例取得很好的疗效。但手术时间较长。由于经皮肾镜的通道大，因此输尿管镜处理结石比经皮肾镜处理结石速度慢.故本组对输尿管结石采取碎石杆及水压把结石送到肾脏变成肾结石.然后采用经及肾镜方法一起处理肾结石.这样乎术时间减少.手术出皿减少及风险降低。其次.每例患者把输尿管结石推到肾脏后都通过输尿管镜放置输尿管导管.这样做可以避免较大的结石碎块进人到输尿管的口贿旨.并且通过输尿管导管注水逆行冲洗而保持视野清楚 另外，本组后期我们采用EMS第四代超声弹道碎石清石系统进行碎石清石，手术时间较气压弹道碎石法及钦激光碎石法明显缩短.先弹道碎石，再超声碎石及吸石，效果更优 综上所述。我们认为经皮肾镜联合输尿管镜治疗肾结石合并同侧输尿管结石是安全的、高效的，同时具有一次性解决输尿管结石和肾结石的优越性。在有条件的医院值得大力推广应用.
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