留置输尿管外支架的无管化经皮肾镜取石术的安全性和效果分析

无管化经皮肾镜取石术(tubeless percutane- ous nephrolithotomy, tubeless PCNL)，指有选择性地对经皮肾镜取石术患者不留置肾造痔管，可以 减轻患者的疼痛，缩短住院时间。国外已有许多关于tubeless PCNL方面的报道，但是此项技术在国内仅见少量报道。 2010年5月一2011年12 月，我院对43例肾或输尿管上段结石患者行留置输尿管外支架的tubeless PCNL，效果满意，现报告如下。

1资料与方法

1. 1临床资料 本组43例，男23例，女20例，年龄3一74岁，平均44. 9岁。右侧21例，左侧22例。其中肾盂结石22例，输尿管上段结石18例，肾多发性结石 3例。结石最大径为(2. 4±1.1 ) cm;合并患肾轻度积液4例，中度积液21例，重度积液18例。术前检查包括血、肝肾功能、凝血机制，尿常规和中段尿培养证实无合并尿路感染，B超、IVU和(或)泌尿系CT扫描明确结石部位、大小、数目、集合系统及毗邻器官情况。在麻醉诱导前预防性静脉滴注二代头抱菌素。

1.2手术方法

采用气管插管全麻或者硬膜外麻醉，患者取截石位，采用F8-9.8输尿管硬镜(德国Wol幻或 F8.5-11.5肾镜(德国Wolf).经尿道进入膀胧.向患侧输尿管置人F输尿管导管，用于建立人工肾积水、尿路造影和防止碎石下移至输尿管远端。 改用俯卧位，采用B超和/或C臂X线定位，根据肾脏位置、结石分布和毗邻器官情况选择穿刺点，穿刺成功后退出针芯，置人0. 035-inch导丝，用筋膜扩张器(美国Cook)从F:扩张到Fia-z},，并留置相应Peel-away鞘.采用气压弹道碎石器(德国 Wolf)在输尿管硬镜或肾镜直视下将结石击碎.通过MMC液压灌注泵冲洗出，或用F取石钳夹出。联合采用B超和y臂X线证实结石已经完全清除，然后把逆行插人的输尿管导管的头端调整至肾孟的中央，让Peel-away鞘退至肾造屡通道以外，证实屡道无活动性出血，最后才拔除Peel-away 鞘，用1号丝线缝合皮肤伤口(图1-4) . 术后6小时下床活动。术后第1天摄腹部平片和B超检查，证实结石已清除，患者若无发热.无肾周血肿和尿外渗，予以拔除尿管及输尿管导管。若患者排尿顺畅且无显著肉眼血尿.可予以出院。术后1个月及3个月随访，了解术后康复情况，并作B超检查了解肾脏及肾周情况。

2结果

43例患者，其中25例(58. 100)经肾中盏人路，16例(37.200)经肾上盏人路，2例联合肾上盏和肾下盏双通道人路。手术时间30-75 min，平均 45 min手术引起血红蛋白下降3--10 g/I，平均 6. 5 g/L. 41例(95. 3%)术后复查腹部平片和B 超检查证实结石被完全清除，2例腹部平片发现< 4 mm的结石1枚，无作处理。37例(86%)在术后第1天拔除输尿管外支架和尿管。术后第1天视觉疼痛评分为(3. 0士1. 4)分。术后住院1-9 d, 平均3d。并发症:1例手术当天出现急迫性尿失禁，予以拔除尿管和输尿管外支架后好转;1例出现肾周血肿，大小为23 mm X 68 mm，未作特殊处理;2例出现术后发热，术后第5天拔除输尿管外支架和尿管，加强抗炎治疗治愈;2例术后出现持续性血尿，予以卧床休自、，止血治疗，于术后6 -}- 8 天血尿消失;轻度尿外渗2例，予以对症处理好转。术后3个月随访，均无出现严重出血、发热和邻近器官损伤等并发症。1例残留结石自行排出.另1 例残留结石无变化。

3讨论

传统经肾镜取石术(PCNL)须留置肾造屡管，其作用为引流肾脏尿液，减少尿液外渗，压迫造屡通道起止血作用，保留造屡通道进行二期手术但是，留置肾造屡管可引起伤口疼痛.增加止痛药物的使用量，延长住院时间，增加治疗费用等。tube- less PCNL、是指有选择性地对PCNL、患者(符合结石清除干净、无须二期肾镜手术、出血少、无凄道以外的集合系统穿孔等条件)不留置肾造屡管。从而避免置管给患者带来疼痛不适，缩短住院时间，节省医疗费用 文献报道tubeless PCNL有多种形式①完全无管化。即在PCNL术后不放置肾造凄管和输尿管支架管引流，而依靠输尿管自然引流，患者没有肾造屡管和输尿管支架管引起的不适，但是术后可能出现小血块、小结石，或输尿管水肿引起输尿管梗阻，须再次置管引流。②留置双J管。其优点是避免小结石或血块造成输尿管梗阻，尤其适合有结石残留需要辅助体外震波碎石术者，但是存在双J管引起的不适，而且术后须膀胧镜拔除双J 管创。③留置带绳的双J管。放置一条近端带绳的双J管，绳子经肾造矮口引出.并固定于腹壁上。术后在病房拔除双J管。④留置输尿管外支架。把原来逆行插人的输尿管导管的头端调整至肾孟的中央，末端固定在尿管上。Mouracade等，认为采用输尿管外支架作引流可免于膀恍镜拔支架管，具有可行性。

本组的tubeless PCNL采取留置输尿管外支架引流，与留置双J管相比，不只是免除膀胧镜拔支架管的痛苦，还具有以下优点:①输尿管外支架末端与外界相通，肾孟内压较低，引流相对充分。 ②输尿管外支架末端与外界相通，膀胧输尿管返流较轻。Maheshwari等g一报道上尿路结石合并重度积液不适合行tubeless PCNI.主要原因是重度积液患者的肾皮质薄，屡道收缩较差.尿液容易经屡口溢出可导致尿外渗;而且留置双J管导致膀肌输尿管返流，可能加重尿外渗。本组18例为重度肾积液的患者，予以留置外支架引流，仅2例发生轻度的尿外渗。③由于输尿管外支架在术后第1天 与尿管同时拔除.本组仅1例患者在外支架和尿管拔除前出现急迫性尿失禁，其余患者并没有增加尿道不适感。 本组4p例，其中41例结石完全清除，术后视觉疼痛评分平均3. 0分.术后住院平均3d，无出现严重出血、严重尿外渗和邻近器官损伤等并发症。本组的病例选择具有以下特点:①结石相对较小 (最大径平均2. 4 cm)，无合并尿路感染，手术时间较短(平均4min),41例为单一通道。②术中使用实时P超定位能清晰地显示肾脏结构，穿刺的准确性较高，术中出血较少。③手术结束时，使用B 超和X线双重检查，确认结石已清除干净。④手术结束时.让Peel-away鞘退至肾造屡通道以外，证实痔道无活动性出血，最后才拔除Peel-away 鞘因此.必须严格选择合适的患者实施tubeless PC).其中术中准确判断有无活动性出血和有无残留结石至关重要.避免盲目追求无管化。 综上所述.我们认为tubeless PCNI一使用输尿管外支架引流具有引流充分、膀胧输尿管返流轻、无须膀眺镜拔除支架管等优点。若要与双1管的引流效果相比，须进一步作前瞻性对照研究和应用基础研究.

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