超声引导下经皮肾镜取石术中肾盂内压变化与术后发热的关系

泌尿系结石是泌尿外科常见病之一，在泌尿外科住院患者中居首位。在治疗肾结石和输尿管上段结石，经皮肾镜已逐渐取代开放手术[1]，特别是在处理较大和复杂肾结石方面，已成为治疗的一线方案[2]。但是，灌注泵高灌注引起的肾孟内压力过高，导致肾盂内液体逆渗，与取石术后感染发热的临床相关性还不是很明了。为此，我们回顾性分析我院201。年11月一2012年3月间96例接受经皮肾镜取石术治疗的肾结石患者临床资料，以探讨经 皮肾镜取石术中肾孟内压力的变化与术后出现发热发生率的影响，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料 本组96例，不伴出血性疾病、严重心肺疾患、严重高血压、未纠正的糖尿病及极度肥胖，并无双侧结石、孤立肾及肾衰竭。男51例，女45例;年龄 23-71岁，平均43岁。左肾结石49例，右肾结石 47例，共162枚结石，结石长径41一21 mm，平均 29 mm;其中鹿角型结石32例，多发或妻2 cm肾结石64例。所有患者经泌尿系B超、KUB}-IVU及双肾CT确诊。术前检查还包括心电图、胸片、血 尿常规、凝血及肝肾功能等。其中尿常规及中段尿培养加药敏实验提示存在尿路感染(UTI>者27 例，男15例，女12例。全部患者伴或不伴不同程度的输尿管梗阻及肾积水。

1.2手术方法 本组96例均行超声引导经皮肾镜钦激光碎石术。术前均经本人及家属知情同意，有尿路感染伴发热者先行控制发热再行经皮肾镜手术治疗。术中应用彩色超声波(SSD-3500,ALOKA, USA), 钦激光碎石机、取石钳(Wolf, Germany)、灌注泵 (I,umenis, USA)及进口换能器及相应模块(Bax- ter, USA) o F:一Fy:输尿管镜(Wolf , Germany)口脉冲射水压力为100 -V 300 mmHg (1 mmHg = 0. 133 kPa)。术中冲洗水温为24-32 ℃ 连续硬膜外麻醉满意后，取截石位，在术侧经输尿管用膀肌镜逆行置人F:输尿管导管至肾孟插管成功后留置F,:导尿管1根并固定输尿管导管。患者腹部垫高改为俯卧位。根据KUB一工VP 及双肾CT测量结果，在超声引导下于患侧目标肾盏选择合适穿刺点。穿刺成功后，用18G肾穿刺针通过穿刺点皮肤经肾实质进人集合系统并经穿刺针置人斑马导丝，F:工作鞘隔号扩开至F，后建立经皮肾取石通道。接液压灌注泵置入输尿管镜，监视器下明确结石后，经由钦激光击碎结石，利用输尿管镜高压灌注冲洗、退镜时逆向水流及取石钳钳夹取石。结石粉碎至长径镇2 mm后，退出导管，碎石完毕。术后留置F,。肾造屡管3- 4 d和双 J管4 -- 6周，应用抗生素1-- 3 d。术中监测肾盂内压力:自备密闭连接F:输尿管导管尾端与无菌进口换能器及相应模块，监测仪调零后碎石开始，调整冲水强度，每秒记录监测仪上压力值1次，数据实时导人计算机数据库进行分析。术中使肾盂内压力尽量保持镇30 mmHg.

3统计学处理

本组均采用SPSS 15. 0软件进行统计学分析。计量资料以均数二标准差表示。两样本率比较采用丫检验，多样本间的差异比较采用SNK- q检验，Logistic回归分析发热与不发热的定性资料与影响因素之间多因素比较。以p<0. 05为差异有统计学意义。 2结果 本研究筛选纳人的96例患者无术后败血症及死亡病例，经一次治疗后达到临床治愈者79例，其余经多次取石或ESW工、治疗后达到临床治愈者17 例。96例患者碎石术中肾盂内压力变化范围为16 --47 mmHg，肾孟内压力)30 mmHg持续时间为 83. 17 s。术后3天内出现体温>38.5°者26例。彩超引导下经皮肾镜钦激光碎石患者术后发热因素比较见表1，患者术中肾盂内压力、持续时间与 术后发热>38.5°的关系比较结果见表2。发热与不发热的定性资料与影响因素之间多因素采用Logistic回归分析，显示纳人患者的性别、年龄、 UTI、术后白细胞计数(血常规)及术中偶发肾盂内压力)35 mmHg等因素与术后发热无相关性。术前诊断为UT工的27例患者术后出现发热8例 (29.600)，不伴UTI的69例患者术后出现发热18 例(26.100)，两组相比差异无统计学意义。与术后发热发生率、感染性结石患者(77.800)和非感染性结石患者(7.200)比较，两组差异有统计学意义，且与术中肾孟内平均压力)20 mmHg及肾盂内压力妻30 mmHg的持续45以上呈正相关。

3讨论

肾结石是泌尿外科常见的疾病，在中国男性的发病率比女性高3 -- 9倍，83. 2%集中在21 -50岁年龄段，左右侧发病相似，双肾结石占1000。随着腔内泌尿外科技术的发展，从上世纪80年代，经皮肾镜以操作简便、创伤小、恢复快、清石率高、远期并发症少成为治疗肾结石，特别是复杂性肾结石的首选方案。然而，为了在手术过程中能保持清晰的内镜操作视野，加快碎石的排出和尽量减少结石的残留，就需用灌注泵连接内窥镜进行持续高压灌注，但肾盂内压力也会受影响而升高[3]。鲁功成等 (1990)报道在灌注泵的低灌注下肾盂内压力偏低，肾单位能保持正常的组织结构，但是随着灌注压力的加大肾盂内压力的升高，特别是肾盂内压力> 26.3-41. 4 mmHg时，会出现肾静脉返，流，灌注液、细菌及其内外毒素也可以返流进人肾周和血液循环系统，易引起水中毒、全身性感染、术后发热[4] 等并发症。

在本研究中，术中采用检测收集肾盂内压力变 化指标的方法，分析探讨该指标与取石术后发热的关系。结果发现，超声引导经皮肾镜取术术中肾孟内压力指标与手术操作相关，呈明显波动性。镜体在工作鞘摆动导致肾盂内灌注液引流不畅.结石过大压迫输尿管导管引起输尿管梗阻.肾镜体在局部肾盏内持续操作时间过长以及患者咳嗽等都会导致肾孟压力升高。另外，豁膜出血、管腔狭窄、结石较大等各种原因使手术难度加大.手术时间延长，也是肾盂内压力升高的原因获。术中检测收集指标显示，虽然肾盂内压力有些会大于30 mmHg，但手术过程中的平均肾盂内压力在20 mmHg左右。 发热是经皮肾镜术后最常见也是最主要的的并发症之一，Charton等(1986)报道术后发热的发生率高达60%,ghdas等也报道术后发热发生率为2-8%而且，并发脓毒败血症休克的发生率约为0. 2%一1.0%,所以在临床上经皮肾镜术后出现发热应该受到重视。引起发热的原因主要可能有:①术前因素:年龄、性别、结石性质以及术前诊断并发尿路感染或肾积水。②术中因素:手术无菌操作观念、灌注引起肾盂内压力变化及手术时间过长等。③术后因素:术后肾造屡管引流是否通畅等。因此，我们采用多因素Logistic回归分析上述因素与术后发热的影响。结果显示，术前预防性抗生素的应用，使得超声引导下经皮肾镜取石术后发热与患者的年龄、性别、术前是否存在泌尿系感染无明显相关。与非感染性结石相比，感染性结石中包裹着更多的细菌，碎石后结石中的细 菌及其内外毒素可能释放进人灌注液一同经过肾盂肾小管、‘肾盂淋巴管及肾孟间质返流渗人肾周和血液循环系统，引起发热。所以本研究非感染性结石患者术后发热的发生率明显低于感染性结石的患者。 Logistic回归分析发现，本研究中，患者术中平均肾孟内压力,30 mmHg的持续时间与碎石术后发热相关。相比一些患者术中检测肾孟内压力短暂性)30 mmHg甚至高于35 mmHg，术后并没有并发发热症状.另一些患者术中检测的肾盂内压力较低，术后却出现发热症状。结果显示，术后发热的发生率与术中肾盂内压力是否大于3 mmHg 无明显相关，而与肾盂内高压力持续时间成正相关。这说明手术时间越持久，灌注液的总量越大，术中结石释放的细菌及其内外毒素停留在肾盂局部的时间越长.另外肾孟内高压力持续时间的增加，是导致取石术后发热的一个重要原因。按照不同的肾孟内高压力持续时间分组，针对碎石术后发热发生率，行统计学分析。结果显示，当肾盂内压力超过30 mmHg时，碎石术后发热发生率随着肾孟内高压力持续时间的增加而增加，当肾盂内压力妻30 mmHg的持续时间，差异具有统计学意义.因此本研究认为肾孟内局部高压力持续时间闽值是45s。

本研究结果显示，在有效降低超声引导下经皮肾镜取石术术后发热发生率方面，术中监测肾盂内压力并记录肾孟高压力持续时间的工作尤为重要百肾孟内高压力持续时间>45s，会引起碎石术后发热发生率的升高;但是肾盂内压力短暂性的增高与碎石术后发热发生率的高低无明显相关性。

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