经尿道前列腺电切术并发症的防治体会
发表时间：2014-01-20 浏览次数：877次
前列腺增生症（BPH）是老年男性常见疾病之一，主要治疗方法是手术切除。由于开放手术创伤大、出血多、并发症多、住院时间长，愿意接受开放手术治疗的患者并不多。经尿道前列腺电切术（TURP）治疗前列腺增生因具有创伤小、术后恢复快、并发症少等优点，在临床中得到广泛应用，已成为治疗BPH的重要方法[1]。但如果操作不当也存在着不少可怕的并发症，自2002 年8月～2012年5月，对437例BPH患者行TURP治疗，大多数效果满意，但也发生过一些并发症，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组437例，年龄51～87岁，平均71岁，病程 1～8年，平均5年。临床主要表现：进行性排尿困难、尿频、尿急、尿等待、夜尿次数增多。伴尿潴留者437例，合并膀胱结石79例，合并膀胱肿瘤23例，偶发前列腺癌（术后病理切片结论）12例，伴有肾积水37例。约37%的患者伴有不同程度的内科疾病，如高血压、冠心病、慢性支气管炎肺气肿、糖尿病等。常规检查血前列腺特异性抗原（PSA）后，再行肛门指诊，B超或CT检查，均提示良性前列腺增生，经B超估算前列腺重量为46～110 g，平均58 g。
1.2 治疗方法：应用Storz电切镜，用5%甘露醇（或5%葡萄糖）作为灌洗液，根据前列腺大小，在完全充盈膀胱后作膀胱穿刺造瘘引流。常规从6点处开始电切前列腺，至精阜精近端止；深达包膜，然后再依次切除右侧叶，左侧叶；前叶增生不明显者可不切除。始终以精阜和膀胱颈作为解剖标志，原则上切至前列腺包膜层；对高危患者采用部分切除术，即切除造成梗阻的前列腺中叶，或突入尿道的两侧叶，使形成较宽畅的通道即可[2]。
2 结果
本组437例，电切时间40～130 min，平均67 min。切除前列腺组织平均约57 g。15例术中输血200～400 ml，术后用生理盐水持续冲洗2～4 d，13例因术中置导尿管困难，保留导尿管9～12 d 后拔导尿管。耻骨上膀胱造瘘管在停止膀胱冲洗2 d后拔除，有膀胱痉挛者先拔除导尿管，排尿正常2 d后再拔除造瘘管。一般导尿管在术后5～7 d拔除，排尿通畅。本组出现前列腺包膜穿孔 3例，膀胱穿孔2例，术中转开腹手术1例，术后下肢深静脉栓塞3 例，其中1例合并肺栓塞后死亡，术后出现尿失禁2例，其中1例经功能锻炼10个月后恢复，并发尿道狭窄10例均行尿道扩张后痊愈，无电切综合征发生。
3 讨论
TURP是治疗BPH的主要而有效的方法。与其他治疗方法比较具有适应证广、切除彻底、术后恢复快、疗效持久等优点。与传统的开放性手术比较，TURP具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点。但在开展TURP的初期，术中、术后常出现一些并发症，有的还十分严重，只有正确认识和处理这些并发症，总结经验、教训，才能不断提高经尿道前列腺电切术的水平。
3.1 电切综合征（TURS）：TURS为TURP中最严重的并发症，如不及时处理会危及患者生命。我院尚未遇到，综合文献分析认为：TURS主要表现为低血压，少数人还有恶心、呕吐、胸闷、烦躁、头晕等，发生原因尚不十分清楚。大部分患者电解质正常，少数有低钠血症。资料显示：这些病例，手术时间一般都较长，或前列腺切除面深浅不一。有的地方则切破包膜或临界穿孔，出血较多，止血时间长，灌洗液量多。处理办法为：低血压者用多巴胺升压，血压正常者静脉推注速尿40 mg，还可使用 10%氯化钠30～50 ml，即使没有低钠血症或TURS症状，只要手术时间较长、灌洗液量较大、切除前列腺创面不太满意（有的地方过深），常规在手术结束前半小时静脉滴注高浓度钠盐，只会有益不会有害[3]。同时，应注意把握手术节凑，控制手术时间，力争90 min内完成手术。
3.2 前列腺包膜穿孔尿外渗：术中应注意保持前列腺包膜的完整，前列腺包膜穿孔及静脉窦开放是术后早期出血的主要原因。一旦发生会影响解剖结构，给继续电切增加困难，此时应降低灌洗液的压力，加快切除速度，尽快结束手术。对于初学者或尚不熟练者最好终止手术，待一周后再进行TURP术或立即改行开放手术。如患者有下腹疼痛、明显腹胀，则应立即作腹腔和耻骨后引流、穿孔修补和膀胱造瘘术等。术后查电解质、监护生命体征、输血及对症处理。
3.3 术中及术后出血：开展TURP初期发生率较高，随着操作技术熟练后此并发症逐步下降。预防措施：术前口服非那雄安（5 mg/次，1次/d），持续2～4周可以明显减少TURP术中出血。术中采用边切边凝方法，最多切2～3刀就要止血，除了大的血管出血要止血外，小血管出血也要严密止血，应以引出液为微红色（似洗肉水样）为标准而结束手术。术后还可用导尿管球囊压迫止血，根本措施还是术中严密止血，千万不要完全依靠导尿管球囊压迫止血。
3.4 下肢深静脉血栓形成和肺动脉血栓栓塞：下肢深静脉血栓形成（DVT）是老年患者术后比较常见且后果严重的并发症，在临床上备受重视，目前尚没有统一的防治方案可供参考，DVT是血流在深静脉内不正常地凝结。一旦血栓脱落进入血流，就会阻塞肺动脉或其分枝，形成肺动脉血栓栓塞（PTE），将导致肺循环和呼吸功能障碍，其主要表现为下肢肿胀、疼痛、Homan征阳性、呼吸困难、甚或咯血等，下肢静脉造影，加压彩色多普勒超声检查可作出明确诊断。预防措施：术后鼓励患者尽早作双下肢活动，并多进行深呼吸及咳嗽动作，术中要严密止血，避免术后使用止血药，必要时可使用抗凝药物，如阿司匹林、川芎嗪等。
3.5 其他：TURP常见的并发症还有术后尿失禁。预防措施为：保留精阜，两侧前列腺尖部组织尽量少切，只要修平即可；轻度尿失禁，可通过功能锻炼，口服有关药物改善症状。尿道狭窄（多为尿道外口狭窄），其原因可能是尿道过度扩张后瘢痕愈合造成，与术后尿道外口用小纱布条捆扎的时间较长，出现压迫坏死所致。对于高危患者，只要切成一个通道后，电切镜在前列腺部尿道移动来去自由，手感毫无阻力，置入F20气囊导尿管畅通无阻即可。既缩短了手术时间，减少出血，又降低了手术并发症的风险。总之完善的术前准备，适宜的电切方法，熟练的手术技巧，细致的术中操作、精心的术后管理，对防范手术并发症的发生有着重要意义。
4 参考文献
[1] 陈孝平.外科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2010:825.
[2] 那彦群,郭震华.实用泌尿外科学[M].北京:人民卫生出版社,2009:396.
[3] 张 锐,安万丰,于淼舒.经尿道切除前列腺综合征(TURS)的预防及治疗措施[J].中国现代药物应用,2009,3(13):34.
[收稿日期：2013-07-16 编校：苏建东]
