经输尿管镜治疗输尿管结石失败36例原因分析
发表时间：2014-01-16 浏览次数：852次
随着输尿管镜及碎石设备的临床应用，使输尿管结石的治疗发生了根本性的变化。自2007年4月开展输尿管镜治疗输尿管结石以来，取得了较好的效果，但开展初期失败率较高。通过不断的总结和分析，成功率逐渐提高，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：我院自2007年4月～2013年5月，共经输尿管镜治疗输尿管结石133例，其中碎石失败36例。本组失败病例男 28例，女8例;年龄19～68岁，平均47岁;病程1个月～12年，平均1.5年。其中34例有肾绞痛病史，术前曾多次行体外震波碎石治疗失败。入院后术前均行B超检查，CT三维重建检查和静脉肾盂造影检查，明确结石的位置、大小、数目和肾脏积水情况。其中上段结石22例，下段结石14例，结石直径约0.7～2.0 cm，平均 1.2 cm。 1.2 治疗方法：采用全身麻醉或腰—硬联合麻醉成功后，患者取截石位，常规的消毒和铺巾。采用OLYMPUS 7°输尿管硬镜，经尿道置入膀胱观察并找到患侧输尿管开口，在直视下直接或在输尿管导管引导下逆行进入输尿管内，进镜至结石部位，采用EMS超声气压弹道碎石系统或钬激光系统碎石，钬激光能量设定为15～24 J，频率15～18 Hz，连续激发，术中使用生理盐水作灌注液或50 ml注射器手工灌注冲洗。碎石后常规留置双J管， 2周～1个月后拔除。
2 结果
7例碎石不完全，结石未能完全排除，术后配合ESWL治疗后结石排除;6例出现结石向上段输尿管、肾盂逃逸，其中3例为碎石前整块结石上移;3例为碎石中部分碎石块上移。该6例患者中，4例采用中转行经皮肾取石术，2例予留置双J管行ESWL治疗，结石排除;16例为输尿管镜不能到达结石部位，其中因输尿管扭曲、狭窄10例，因结石远端息肉增生，结石被肉芽包裹 6例，该16例患者中12例中转行输尿管切开取石狭窄段切除并端端吻合术;4例予钬激光烧灼肉芽组织，打开通道后碎石;4例为输尿管镜不能进入输尿管，其中2例为输尿管开口闭塞行输尿管膀胱再植术，2例为前列腺重度增生，致输尿管开口位置异常，患者不愿先行前列腺汽化电切术而直接行输尿管切开取石术;另外有1例为术中出血，视野不清;有1例为中输尿管穿孔;有1例为输尿管假道形成，寻找正常腔道困难，被迫中转开放取石和输尿管修补。本组病例中，其中中转开放切开取石术的23例;4例行经皮肾取石术;9例辅助ESWL。随访1～6个月，开放手术和经皮肾碎石术的患者结石清除率为100%，未见输尿管狭窄。辅助体外碎石的患者，结石清除率为77%，2例肾盂、肾盏内仍有细小结石残留，结石直径<3 mm，未引起梗阻，予以保守治疗。
3 讨论
输尿管结石的治疗目的，主要是减轻患者痛苦，去除结石，解除梗阻、恢复输尿管通畅、保护肾功能。目前输尿管结石的治疗方法有ESWL、输尿管镜取石术、腹腔镜及开放手术、溶石治疗和药物治疗。ESWL是输尿管结石治疗的首选方法，理论上所有输尿管结石都可采用ESWL治疗，但结石过大，梗阻比较严重，梗阻时间长，或结石以下输尿管狭窄梗阻，结石击碎后无法分散，排出困难，可能加重肾功能的损害。随着输尿管镜及碎石设备(超声碎石、气压弹道碎石和钬激光碎石)的临床应用，使输尿管结石的治疗发生了根本性的变化。输尿管镜碎石主要用于输尿管中下段的结石，ESML失败后的输尿管上段结石及ESWL术后的石街，X线阴性的输尿管结石和停留时间较长的嵌顿结石的患者[1-3] 。分析36例失败病例，总结失败原因主要有：①由于输尿管扭曲、狭窄、息肉增生，输尿管镜无法到达结石。对策主要注意患者体位、麻醉方式和药物的应用。常规采用头高脚低的截石位，在进镜过程中如发现输尿管扭曲、进镜困难时，可以采用临时头低脚高或托其患侧腰部拉直输尿管，以通过扭曲。如输尿管狭窄可留置支架扩张后再行输尿管镜碎石，不要强行推进，以防穿孔或撕脱。麻醉一般使用硬膜外麻醉，如输尿管痉挛或蠕动频繁，可加用肌松药物或改全身麻醉。进镜时保持呼吸平稳，避免呼吸动度过大。对于结石远端息肉增生者，首先在导丝引导下穿过息肉后接近结石直接碎石，如不能通过息肉，可予钬激光烧灼打出通道后再碎石，术中尽量减少出血，保持术野清晰。②结石向上段输尿管及肾盂逆行逃逸，可分为碎石前整块上移和碎石过程中整块或部分结石向上逃逸。主要是结石近端，输尿管肾盂积水严重而扩张，结石表面光滑或粘连较轻且术中灌注压较高。采用的方法有术中尽量减少灌洗压力，低压灌注或无灌注;调整体位，如头高足低位，减少碎石的能量和频率，采用套石篮固定结石后再碎石。碎石时从结石的一侧边缘开始，尽量将结石粉碎成碎末，使碎石块<3 mm，且从近端向远端边碎边退。结石与输尿管粘连的一侧留到最后碎。③术中出血(息肉出血、黏膜出血)，无法继续手术或术中输尿管穿孔、假尿道形成，不能找到正常输尿管管腔被迫中断手术或改开放手术。术中主要注意操作轻柔，不可强行进镜，退镜时缓慢，对息肉尽量少处理，如过多处理息肉组织，则易出血，引起视野模糊，更易导致输尿管穿孔和假道形成。④膀胱内压力过大致输尿管开口受压或膀胱颈与输尿管开口角度较大进境困难。进输尿管开口及膀胱壁内段时，可以采用尽量先排空膀胱液体，减少压迫，必要时先留置Fr8 导尿管引流尿液再进输尿管镜。如有前列腺重度增生，膀胱颈与输尿管开口角度较大，可考虑先行前列腺汽化电切，使膀胱颈出口宽敞、平坦，便于进镜。输尿管结石采用输尿管镜碎石治疗，具有微创、经济等优点。但手术成功率和并发症与所用设备，术者的技术水平、临床经验及患者本身的条件有明显关系，通过反复实践，不断总结经验、注意细节，提高进镜和碎石技巧，可以提高手术成功率，降低手术并发症的发生率，能取得令人满意的治疗效果。
4 参考文献
[1] 李 逊,雷 鸣,袁 坚,等.微创经皮肾穿刺取石和经尿道输尿管镜碎石治疗嵌顿性输尿管上段结石的治疗比较[J].临床泌尿外科杂志,2004,19(7):388.
[2] 叶章群,邓耀良,董 诚.泌尿系结石[M].北京:人民卫生出版社,2003:87.
[3] Mugiya S,Ozono S,Nagata M,et al.Retrograde endoscopic management ofureteral stones more than 2cm in size[J].J Urol,2006,67(6):1164.
[收稿日期：2013-05-06 编校：潘宏竹]
