全子宫切除术后并发阴道炎的探讨

随着子宫肌瘤、子宫内膜病变等发病率的升高，子宫切除术逐渐成为妇产科最常见的手术治疗方式，而其带来的一些并发症也渐受重视。笔者拟通过观察全子宫切除术患者术后血清性激素、阴道菌群及pH值的变化，探讨全子宫切除术导致患者并发细菌性阴道病的原因，以期为细菌性阴道病的防治提供新的依据。同时对并发细菌性阴道病者采用乳杆菌DM9811代谢物脂肪酸组分进行治疗，并观察其治疗效果。　　　　1资料与方法1.1一般资料：共分三组，每组20例，年龄45~48岁。①正常对照组：无细菌性阴道病的健康妇女；②术后发生细菌性阴道病组：选择在烟台市莱阳中心医院住院的子宫肌瘤患者，行全子宫切除术后6个月以上，手术方式根据患者意愿均选择开腹筋膜外子宫全切除术，保留双侧附件。自述阴道分泌物增多，均匀稀薄，腥臭味。妇科检查：阴道口有分泌物流出，可闻到恶臭或鱼腥味，分泌物稀薄并黏附于阴道壁，阴道黏膜无充血、斑点等炎性改变。实验室检查：氨实验阳性，阴道pH值大于4.5，且根据Amsel临床诊断标准诊断为细菌性阴道病。③术后未发生细菌性阴道病组：基本情况同②组，自述术后无异常，1个月内无性激素及抗生素用药史，无糖尿病、阴道局部用药史，无不洁性交史。妇科检查及阴道分泌物检查查未发现异常。　　1.2标本采集及测定内容：①血清性激素测定：采集标本前空腹10~12 h。采集当日晨空腹肘静脉血约6 ml，静置2 h后2 000 r/s离心10 min，取上层血清置-20℃保存备用。用化学发光法整批测定血清中卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）及雌二醇（E2）浓度。操作严格按照试剂盒说明书进行。批内误差＜3%，批间误差＜5%。②阴道菌群分析：用0.1定量刮匙取阴道穹窿及侧壁处分泌物，立即送检验科细菌室进行培养及鉴定，按《全国临床检验操作规程》（第3版）进行操作，将分泌物倍比稀释成10-1、10-2和10-3浓度，分别将各稀释度的标本液20 μl接种于目的菌（乳酸杆菌、加德纳菌、大肠杆菌、类杆菌）血平板培养基上（主要成分:普通琼脂、脱纤维羊血），将培养基放进37℃的温箱中，需氧菌培养18~24 h，厌氧菌放于厌氧罐内，37℃培养48~72 h后观察，以每毫升标本中的菌落数来表示（CFU/ml），换算为对数值，对检出的细菌进行鉴定，所有标本在1 h内完成接种。③阴道pH值测定：阴道分泌物的pH值采用精密pH值试纸测定，并仔细记录。检查者第一个棉拭子轻轻蘸取阴道侧壁上1/3的阴道分泌物，将pH试纸浸于棉拭子半分钟后取出，与比色卡对照在30 s内读出数值并记录。④阴道脱落细胞检查：第二个棉拭子取阴道侧壁上1/3的分泌物，将分泌物均匀涂于载玻片上，立即置于95%乙醇固定15~30 min，采用巴氏染色法染色，镜下观察脱落细胞并计数。1.3治疗方法：患者常规采取膀胱截石位，用无菌的阴道窥器使阴道充分暴露，阴道分泌物用无菌的棉棒擦净，将乳杆菌DM9811代谢物脂肪酸组分液体用一次性无菌注射器将注入阴道穹隆处，静卧15 min。1次/d，共连续7 d。治疗1周后复查1次。　　1.4疗效判定标准：治愈：阴道症状、体征消失，阴道微生物分布接近术后未发生细菌性阴道病者，清洁度I度，pH＜4.5，线索细胞阴性，胺试验阴性；有效：阴道症状、体征好转，阴道微生物分布接近术后未发生细菌性阴道病者，清洁度Ⅱ度，线索细胞阴性；无效：阴道症状、体征无变化，阴道微生物分布仍呈异常状态，清洁度Ⅲ度。线索细胞阳性，pH＞4.5。　　1.5统计学处理：计数资料采用χ2检验，组间比较采用t检验。　　　　2结果不同组别活菌数、血清性激素、不同组别阴道脱落细胞学检查结果比较详见表1、表2和表3。表1不同组别活菌数的比较（x±s，n=20，log/ml）指标正常对照组发生阴道病组未发生阴道病组治疗后7 dP值1组2组3组4组3组与1组2组与3组2组与4组乳杆菌7.70±0.204.82±0.466.52±0.435.90±0.35<0.01<0.01<0.01加德纳菌3.80±0.824.25±0.563.25±0.523.55±0.21<0.01<0.01<0.01大肠杆菌3.62±0.553.45±0.432.93±0.222.50±0.32<0.05<0.01<0.01类杆菌4.29±0.644.67±0.254.30±0.364.18±0.53>0.05<0.01<0.01　　　　表2不同组别血清性激素的比较（x±s，n=20）性激素正常对照组术后未发生阴道病组术后发生阴道病组FSH（U/L）5.05±1.569.79±3.41①10.21+3.12②LH（U/L）11.79±1.912.75±1.9013.57±2.43E2（pg/m）89.78±3.2150.23±3.47①40.54±1.23②注：与正常对照组比较，①P＜0.05；②P＜0.01　　　　　　表3不同组别阴道脱落细胞学检查结果比较［例（%）］雌激素影响水平轻度低落轻度影响中度影响正常对照组09（30）21（70）术后未发生阴道病组1（3.33）23（76.66）①6（20）②术后发生阴道病组2（6.67）24（80）①4（13.33）②注：与正常对照组比较，①P＜0.01；②P＜0.001　　　　2.2不同组别阴道pH值的比较：正常对照组1组pH值为（4.1±0.5），发生阴道炎组2组为（7.0±0.3），未发生阴道炎组3组为（6.3±0.4），治疗后7 d 4组为（4.2±0.4），3组与1组、2组与3组、2组与4组比较差异有统计学意义(P＜0.01)。　　2.3疗效：20例术后细菌性阴道病患者，17例治愈，治愈率为85%；2例有效，1例无效，总有效率为95%。　　　　3讨论　　本研究表明，全子宫切除术后妇女血清中雌激素水平明显降低，表现为术后6个月测的空腹血中性激素E2水平明显低于正常对照组，同时在阴道脱落细胞检查中也可以证实，切除组雌激素中度影响比例明显低于对照组，轻度影响比例明显高于对照组。全子宫切除术后妇女阴道内各种菌群变化较大，大多数菌群数量均有不同程度减少，特别是优势菌乳酸杆菌数量显著减少，但类杆菌的数量变化不无明显。术后患细菌性阴道病者阴道内加德纳菌、大肠杆菌、类杆菌的数量显著增加，继而阴道菌群失调，引起细菌性阴道病。　　阴道生态系统及影响因素：正常阴道内存在多种细菌，正常菌群与宿主、环境保持着协调的、动态的平衡，即阴道微生态平衡。乳酸杆菌、雌激素及阴道pH是影响阴道生态平衡的主要因素。乳酸杆菌为阴道菌群中的优势菌，对维持阴道的正常酸性环境起到重要作用，同时还能产生过氧化氢，抑制和杀灭其他细菌，维持阴道自净作用。生理情况下，雌激素与阴道上皮细胞表面的雌激素受体结合，阴道上皮增生变厚并富含糖原，在阴道乳酸杆菌的作用下，糖原分解成乳酸，使阴道环境维持弱酸性，从而抑制其他病原体生长。因为女性的雌激素水平不断变化，因而阴道菌群也会有相应的变化［1］。　　子宫本身是性激素的靶器官，他与下丘脑、垂体、卵巢构成激素轴，起到协调的作用。当然子宫本身还是内分泌器官，他能够分泌许多种具有生理功能的物质，参与调节全身及局部的生理、病理过程［2］。同时子宫内膜还具有丰富的受体，参与多种生理活动。子宫切除后卵巢动脉血供下降，同时手术也可以引起卵巢的粘连、扭曲以及移位等，进而也可影响卵巢的血供，故子宫切除后卵泡的发育及甾体激素的合成受到影响，导致卵巢功能的减退。卵巢功能减退，雌激素水平降低，阴道上皮变薄，上皮细胞糖原含量减少，阴道酸度降低，pH值升高，阴道菌群失调，有利于致病菌的生长、繁殖［3］。术后阴道pH值较对照组明显升高，阴道病组升高更明显，治疗后阴道pH值明显下降，与治疗前比较有显著性差异。　　笔者应用乳杆菌DM9811代谢物脂肪酸组分对全子宫切除术后发生细菌性阴道病的患者进行治疗，在杀灭和抑制致病菌的同时，能够促进阴道乳酸杆菌的再生，修复和营养阴道黏膜重建阴道生态平衡，治愈率高，疗效可靠。　　　　　　4参考文献　　［1］陈文彬，潘祥林.诊断学［M］.第6版.北京:人民卫生出版社，2006:371.　　［2］林守清，徐苓.女性生殖内分泌性激素补充疗法［M］.北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1999:31.     ［3］唐立，文姝，袁杰利，等.乳杆菌DM9811挥发性脂肪酸组分对白色念珠菌、金黄色葡萄球菌的抑制［J］.中国微生态学杂志，2003，15（2）:69.