前列腺癌80例临床诊断分析

作者                                        作者单位

刘林涛                        江苏省扬州市第一人民医院泌尿外科,江苏扬州225000

杨罗艳                        江苏省扬州市第一人民医院泌尿外科,江苏扬州225000

祁乐中                        江苏省扬州市第一人民医院泌尿外科,江苏扬州225000

王小祥　　                    江苏省扬州市第一人民医院泌尿外科,江苏扬州225000

在欧美国家，前列腺癌是男性发病率最高的恶性肿瘤，其死亡率仅次于肺癌，居第二位[1]。我国属于前列腺癌低发地区,但近年随着我国物质生活的改善，人均寿命的延长以及诊断技术的提高，我国前列腺癌发病率明显呈上升趋势。前列腺癌发病率在男性泌尿生殖系统恶性肿瘤中已上升到第3位[2]，前列腺癌正在影响着我国50岁以上男性的生活质量和预期寿命。因此选择合适的诊断方法早期诊断该疾病成为摆在泌尿外科医生面前的一个重要课题。我院于2003～2009年收治确诊前列腺癌患者80例，现就其临床特点讨论如下。

1 临床资料

1.1 研究对象：2003年1月～2009年12月我院收治，经穿刺活检或(和)术后病检确诊为前列腺癌的病例，共80例。年龄从42～90岁，病程8 d～10年。

1.2 研究方法：分析前列腺癌各年龄段发生率,常见临床症状,比较经直肠指检前列腺(DRE),前列腺特异性抗原(PSA)测定,B超检查及CT和MRI检查,核素骨扫描(ECT),前列腺穿刺活检等各种诊断方法的阳性率。

1.3 结果

1.3.1 年龄：本组总计80例，年龄从42～90岁，平均(70.6 ±8.7)岁，50岁以上的患者占总数的98.75%。见表1。

从上表可以看出：前列腺癌的高发年龄段为70～79岁，其次为60～69岁，且从50岁开始，发病率有明显增长趋势。

1.3.2 临床表现：前列腺内原发肿瘤逐渐增大压迫尿道而产生的下尿路症状是绝大多数的前列腺癌患者就诊的原因，也有部分患者是由于出现了继发性的转移症状才引起了重视。具体情况如下: 渐进性排尿困难64例(80%)，尿潴留16例(20%)，肉眼血尿10例(12.5%)，全身骨痛13例(16.25%)，血精2例(2.5%)，尿失禁2例(2.5%)，无特殊症状体检发现3例(3.75%)，其他症状4例(5%)。表1 各年龄段前列腺癌患者的数字及占总数的百分比

各种临床表现常合并存在，其中以渐进性排尿困难合并肉眼血尿多见，共8例(10%)，渐进性排尿困难合并疼痛患者7例(8.75%)。

1.3.3 常规体格检查:体检发现腹部包块1例(1.25%),左腹股沟淋巴结肿大1例(1.25%)，其他无明显阳性体征。

1.3.4 直肠指检:行肛查79例，发现前列腺质地硬，考虑为肿瘤者51例(64.56%)， 36例(45.57%)可及明显结节，16例(20.25%)两侧叶明显不对称。直肠指检结合血清tPSA检测共76例，诊断为前列腺癌者75例，阳性率98.68%。

1.3.5 一般实验室检查:80例患者肝功能均在正常范围，其余实验室检查异常情况如下：尿路感染34例(42.5%)，镜下血尿41例(51.25%)，血常规三系减少2例(2.5%)，肾功能减退者14例(17.5%)。

1.3.6 血PSA检测:行血清tPSA检测者77例，血清tPSA值范围分布如下：PSA<4 ng/ml者8例(10.39%)，PSA4～10 ng/ml者9例(11.69%)，PSA>10 ng/ml者60例(77.92%)。有17例同时行f/tPSA比值检测，其中无1例患者的血清tPSA介于4～10 ng/ml之间。共有19例患者同时行血清tPSA检测和ECT骨扫描，详细结果见表2。　表2 不同血清tPSA层次的患者行ECT骨扫描的结果

1.3.7 B超:经腹部超声共检查65例，27例诊断为前列腺癌，阳性率为41.53% ，其他皆诊断为前列腺增生。经直肠超声共检查5例， 1例诊断为前列腺癌，阳性率为20.00%，其他皆诊断为前列腺增生。其中，B超联合直肠指检共69例，诊断为前列腺癌者51例，阳性率 73.91%。B超联合血PSA检测共68例，诊断为前列腺癌者63例，阳性率92.65%。B超、直肠指检、血PSA检测三者联合共68例，诊断为前列腺癌者67例，阳性率98.53%。血PSA异常但直肠指检(-)，行B超检查者19例，诊断为前列腺癌者7例，阳性率36.84%。其中经直肠B超检查者3例，诊断为前列腺癌者1例，阳性率33.33%。

同时，B超检查常合并有其他诊断，具体如下：残余尿大于60 ml12例(18.46%),膀胱结石1例(1.54%)，双肾结石3例(4.62%)，双侧上尿路积水8例(12.31%)，肿瘤侵犯膀胱2例(3.08%)，盆腔淋巴结肿大1例(1.54%)，腹膜后淋巴结肿大3例(4.62%)，腹股沟淋巴结肿大1例(1.54%)，肝转移2例(3.08%)。

1.3.8 CT: 共计检查31例，24例诊断为前列腺癌，阳性率77.42%。CT联合直肠指检共30例，诊断为前列腺癌者28例，阳性率93.33%。 CT联合血PSA检测共28例，诊断为前列腺癌者28例，阳性率 100%。CT、直肠指检、血PSA检测三者联合共29例，诊断为前列腺癌者29例，阳性率100%。血PSA异常但直肠指检(-)，行CT检查者8例，诊断为前列腺癌者6例，阳性率75.00%。CT检查也常合并多种诊断，具体如下：盆腔淋巴结肿大1例(3.23%)，腹膜后淋巴结肿大2例(6.45%)，骨转移3例(9.68%)，肝转移2例(6.45%)，侵犯膀胱2例(6.45%)，肾结石1例(3.23%)，双肾积水2例(6.45%)，肺纵隔转移1例(3.23%)。

1.3.9 MRI:共计检查11例，其中5例诊断为前列腺癌，6例诊断为前列腺癌转移，阳性率为100.00%。MRI联合直肠指检共10例，诊断为前列腺癌者10例，阳性率100% 。MRI联合血PSA检测共11例，诊断为前列腺癌者11例，阳性率 100%。MRI、直肠指检、血PSA检测三者联合共10例，诊断为前列腺癌者10例，阳性率100%。血PSA异常但直肠指检(-)，行MRI检查者3例，诊断为前列腺癌者3例，阳性率100.00%。MRI的合并诊断如下：骨转移6例(54.55%)，腹膜后淋巴结肿大1例(9.09%)。

1.3.10 X线：共计检查74例，其中7例被诊断为前列腺癌骨转移，阳性率为9.46%。7例中有5例行ECT检查，均诊断为骨转移。

1.3.11 ECT： 共计检查20例，其中18例被诊断为前列腺癌骨转移，阳性率为90%。有骨转移者，常为全身多处转移，按Soloway分级，0级2例(10%)，Ⅰ级4例(20%)，Ⅱ级4例(20%)，Ⅲ级10例(50%)。具体转移部位：胸椎9例，占50.00%;腰椎、肋骨8例，占44.44%;肩关节7例，占38.89%;骨盆6例，占33.33%;股骨5例，占27.78%;胸骨3例，占16.67%;颅骨2例，占11.11%;髌骨、肱骨、肘关节、颈椎1例，占5.56%。

1.3.12 病理检查:手指引导下经直肠前列腺穿刺活检共检查31例，活检证实为前列腺腺癌19例，阳性率为61.29%。经直肠彩超引导下前列腺穿刺活检17例，活检证实为前列腺腺癌13例，阳性率为76.47%。其他均行术后病理检查。另有1例行骨髓穿刺，病理诊断为前列腺癌骨髓转移。4例术前诊断为前列腺增生，术后病理诊断为前列腺腺癌。80例病理检查结果的Gleason分级如下：G1(Gleason2～4)8例(10%)，G2(Gleason5～6)9例(11.25%)，G3～4(Gleason7～10)63例(78.75%)。

1.3.13 临床分期:：目前常用的前列腺癌的分期方法有Whitmore分期法及TNM分期法,本组资料采用TNM分期法，其临床分期情况如下：Ⅰ期3例(3.75%)，Ⅱ期5例(6.25%)，Ⅲ期38例(47，5%)，Ⅳ期34例(42，5%)。

2 讨论

目前前列腺癌的主要临床诊断方法有直肠指检(DRE)、前列腺特异性抗原(PSA)、B超、计算机断层检查(CT)、磁共振检查(MRI)、核素骨显像(ECT)及前列腺穿刺活检等。国内外报道各种诊断的敏感性和特异性有所不同。

DRE是最经济、无严重并发症的前列腺癌检测手段。但DRE对直径小于1cm的早期前列腺癌敏感性较低[4-5]，在早期诊断前列腺癌方面有一定的局限性,故其须与血清PSA检测结果及影像学结果相结合。本组DRE、血PSA相结合的阳性率(98.68%)与DRE的阳性率(64.56%)相比较,有显著的统计学意义(P<0.05)，前者明显优越于后者。

前列腺特异性抗原(PSA)广泛地应用于临床后，前列腺癌的临床分期及肿瘤分级逐渐下降，导致临床治疗方式发生相应变化[6]。很多原本不易被发现的前列腺癌患者得到了较早的诊断和有效的治疗[7]。但是PSA只是前列腺上皮细胞的标记物，而不是前列腺癌细胞的标记物，除前列腺癌可引起PSA水平升高外，部分操作可使PSA升高：如前列腺按摩、直肠指检、前列腺穿刺等，故须注意其存在一定的假阳性率。尤其是当血清tPSA水平介于4～10 ng/ml之间时，与良性前列腺增生症和前列腺上皮内瘤在鉴别诊断上有一定困难。有人提出了前列腺特异性抗原密度(PSAD),PSA速率(PSAV)等指标的测定有一定的鉴别意义。目前临床较多应用的是f/tPSA比值，认为其在前列腺诊断灰区(血清tPSA介于4～10 ng/ml之间)能有效地改善血PSA对前列腺癌的诊断能力，本组测定f/tPSA比值的17例患者中，tPSA无1例介于4～10 ng/ml之间，故未予讨论。有时前列腺癌细胞的分化程度不高，其血清tPSA多无显著升高，但这种癌细胞恶性程度较高，发生转移较早。这就使得血清tPSA作为对前列腺癌的早期诊断指标仍不十分理想。

B超作为一种简单、经济的检查手段，是最多被采用的方法，可经腹部、直肠进行，尤以经直肠检查效果最佳。前列腺癌在TRUS的表现大部分为周围带的低回声区，但许多前列腺癌在TRUS也会表现为等回声甚至是高回声。本组数据显示：经腹部B超单独用于前列腺癌的筛检意义不大，但与直肠指检、血PSA检测相结合后能明显提高前列腺癌的早期诊断率。

本组18例骨转移患者同时期X线检查仅7例发现骨转移，提示：X线对早期诊断骨转移并不灵敏,核素骨显像可比X线早期发现骨转移。然而,核素骨显像的特异性不足,需与骨的良性病变相鉴别。但ECT能一次探测全身,不仅信息全面,也使患者免去多个局部照射,可大大减少辐射吸收剂量,且可以显示骨转移病灶的部位、数量和大小，因此核素骨显像已成为诊断早期骨转移瘤最常用的方法[8]。

前列腺癌CT无特征性表现，CT检查只适合于有周围浸润或远处转移的前列腺癌，相比较而言，前列腺MRI检查对前列腺癌分期的准确率总体上较CT略强，为80%左右[9]。它对于显示前列腺内的肿瘤及肿瘤是否外侵或远处转移都更具有优越性，本组MRI阳性率高达100.00%，且对于血APS异常，肛指(-)的患者，阳性率无降低,较联合B超或CT检查阳性率明显较高。但其对于极微小的肿瘤病灶有时也无法诊断，且其费用较高，操作较复杂，一般不作为常规检查。

前列腺穿刺活检是术前确诊前列腺癌的主要手段。目前有经直肠和经会阴2种穿刺方法。增加穿刺点数可提高前列腺癌检出阳性率,10针以上穿刺的诊断阳性率明显高于10针以下，且不明显增加并发症[10-11]。国内、外经直肠行手指引导前列腺穿刺的阳性率为12.6%～52.4%,本组有31例病例在手指引导下行穿刺活检，阳性率61.29%，与国内外文献报道基本一致。此外，直肠彩超引导下前列腺穿刺活检能明显提高前列腺癌的检出率，特别是对DRE正常而血PSA升高的患者。本组行直肠彩超引导下穿刺活检17例，阳性率为76.47%，较手指引导下行穿刺活检，阳性率明显升高。但由于穿刺组织较少,不能完整地代表整个前列腺组织，经常出现低估前列腺分级和评分的情况。

3 结论

①当血PSA异常，而DRE(-),临床高度怀疑前列腺癌时或当己确诊为前列腺癌而须进一步确定临床分期时，影像学检查建议首推MRI。②患者一旦前列腺癌诊断成立,不论临床分期如何,都应常规进行全身核素骨显像,因为结果很可能改变疾病的分期,对治疗方案的决定和预后有重要意义。③彩超引导下经直肠穿刺活检较手指引导下经直肠行穿刺活检，阳性率有明显升高。

总之，要提高前列腺癌的早期诊断率，除了上述诊断方法外，还须与各种其他途径相结合，包括对高危人群进行有关前列腺癌的卫生宣教，重视前列腺摘除术后的标本病理检查等，以期不断提高前列腺癌的早期诊断水平，提高前列腺癌患者的生存质量。

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