经尿道输尿管肾镜气压弹道碎石术的护理配合
发表时间：2012-07-27 浏览次数：627次
作者：凌芝明 作者单位：321100 浙江省兰溪市人民医院
【关键词】 经尿道输尿管肾镜气压弹道碎石术
经尿道输尿管肾镜气压弹道碎石术(URSL)是上世纪90年代开展起来的一种新型高效腔内碎石技术，具有碎石效力强、时间短、操作简单、安全及经济等优点，现已广泛用于临床输尿管结石的治疗[1]。本院从2004年10月引进此项技术至2006年10月，共行URSL术77例，获得满意疗效。现将手术配合报告如下。
1 临床资料
本组77例，其中男50例，女27例，年龄17～80岁(平均48岁);左输尿管中下段结石41例，右输尿管中下段结石36例;合并严重肾积水2例。碎石成功75例(成功率为98.7%)，失败2例(放置双J管后改行体外碎石治疗)。 使用Wolf 硬性输尿管肾镜(URS)、ELE型气压弹道碎石机及电脑膨宫仪(液压灌注泵)，患者取截石位,采用持续硬膜外麻醉，在液压泵辅助下将URS直接插至结石部位，或借助输尿管导管或斑马导丝的引导，缓缓将URS插至结石部位，再从URS工作通道插入直径1.6mm碎石机探杆，直接接触结石，并稍用力将结石压向一侧的输尿管壁，启动气压进行连发或单发冲击碎石，击碎的较大结石可用鳄嘴取石钳取出，细小的结石则可自行随尿流排出体外。碎石后，输尿管内一般放置输尿管导管或双J管，尿道内置入双腔导尿管接体外引流袋。
2 手术配合
2.1 术前准备 (1)患者准备：术前1天巡回护士访视患者，耐心讲解手术方式、优点和注意事项，并举手术成功范例，以消除患者紧张、不安心理，取得合作。(2)物品准备：除常规器械外还需准备特殊的仪器设备，包括F9.8 Wolf硬性输尿管镜、ELE型气压弹道碎石机及膨宫仪(高压灌注泵)、电视监视系统、冷光源、斑马导丝、碎石机探杆、鳄嘴取石钳等，能浸泡消毒的物品用2%的戊二醛浸泡10h以上取出，用灭菌蒸馏水冲洗后方可使用，不能浸泡的光纤、摄像头等用一次性无菌塑料套套好备用，另备无菌石腊油、双J管及冲洗用无菌生理盐水。
2.2 术中配合 安置患者体位、均采用膀胱截石位。巡回护士在摆此体位时应注意搁腿架不宜过高，膝关节弯曲角度不可太小，以免影响静脉回流，小腿稍内旋，避免腓总神经受压损伤，在不影响手术操作的前提下尽可能减小双腿外展的幅度，使患者保持体位舒适。放平肢体时动作轻柔缓慢，防止大量血流瞬间移向下肢，造成有效循环血量锐减而出现循环衰竭[2]。常规消毒铺巾，连接好摄像头、光源、冲洗液，待输尿管镜插至尿道后应及时关闭无影灯，术中根据要求随时调节冷光源亮度及各种仪器的参数。较小的结石可用鳄嘴钳直接取出，较大的结石结合气压弹道碎石将其击碎后取出，细小结石碎屑可自行随尿排出。在进行取石或碎石过程中，由于鳄嘴钳和碎石探杆及斑马导丝均较细长，操作过程中应注意无菌操作，器械传递过程中避免触及有菌区。手术一开始，高压灌注泵开始工作，应注意及时更换灌注液，避免空气注入产生气泡影响操作及造成不必要的麻烦。同时灌注压力应适中，一般保持在12～15kPa水压，并随时间隔排放灌注液，以保证输尿管管腔充盈开放、视野清晰，防止过高水压将结石上移甚至进入肾盂[3，4]。术中避免冲水过多或手术时间过长，因高压灌注泵连续高压灌洗，易造成肾内压增高，灌洗液、毒素被开放的静脉窦吸收进入血液循环导致感染、水中毒等并发症[5]。如术中出现患者寒颤发抖，除了麻醉药物吸收反应外，须注意在结石合并感染的基础上快速灌注冲洗液造成肾内压升高、细菌及毒素进入血液即菌血症或毒血症的可能，术前可预防性使用抗生素，术中注意灌注液流出通畅。一旦患者出现寒颤，可静脉推注地塞米松10～20mg。天气寒冷时，灌注液可适当加温至30℃左右，手术室温度保持在24℃～26℃[5]。本组有1例术中出现寒颤，给予地塞米松20mg静脉注射不能缓解症状，后用氯丙嗪5 mg静脉推注才使症状得到缓解。取石结束，常规沿斑马导丝放置双J管及留置Fr 14～16双腔导尿管。斑马导丝应光滑完整，如有毛刺或折痕，易伤及输尿管黏膜，造成出血，严重者可致穿孔。
2.3 术后处置 术毕用过的手术器械常规进行水洗-酶泡-水洗，干燥后用2%戊二醛浸泡30min后取出，水冲-干燥后存放。
3 小结
URSL碎石术具有快速、安全、微创、操作简单、碎石及结石排净率高、患者康复快等优点，是目前治疗输尿管结石的较理想方法。手术室护士应熟悉手术步骤，掌握相关的仪器设备的操作及保养，了解术中有可能出现的并发症及处理方法，以保证手术安全顺利进行。
【参考文献】
1 肖亚军，鲁功成. 输尿管肾镜气压弹道碎石术治疗男性尿道结石27例. 临床泌尿外科杂志，2001，11：465.
2 陆利萍，谢慧玲. 经皮肾微造瘘纤维输尿管镜碎石取石术的手术配合. 护士进修杂志，2004，19(11)：1016.
3 冯强，张小平. 输尿管肾镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石.临床泌尿外科杂志，2001，11：463.
4 虞建达，孙树本. 微创经皮肾穿刺输尿管镜取石术治疗嵌顿性输尿管上段结石.浙江临床医学，2006,8(5)：480.
5 郭应禄编. 泌尿外科内镜诊断治疗学. 北京：北京大学出版社，2004. 121～130.
