肾损伤的诊断和治疗分析

　　作者：秦立军　　作者单位：宁河县医院外二科，天津 宁河 301500

　　【摘要】 目的 探讨肾损伤的诊断和治疗。方法 报告肾损伤65例，其中闭合性损伤42例(64.6%)，开放性损伤5例(7.7%);合并伤18例(27.7%)。B超检查45例，CT检查12例，IVU检查8例。非手术治疗53例(81.5%)，手术治疗12例(18.5%)。结果 B超阳性率86.6%，CT阳性率100%，IVU阳性率69.2%;非手术治愈53例，手术治愈10例。结论 B超检查最便捷，可初步判断肾脏伤情。CT检查准确快速，增强后可观察双肾功能状况，对治疗有重要帮助。其治疗主要取决于肾脏伤情，保守治疗是重要的治疗方法。

　　【关键词】 肾损伤 B型超声 计算机断层摄影术 保守治疗 手术方法

　　Diagnosis and Treatment of Renal Injury

　　Qin Lijun,Hospital of Ninghe County,Tianjing 3015000

　　ABSTRACT Objective To discuss the diagnosis and treatment of renal injury.Methods 65 cases with renal injury were studied:42 cases with closed injury (64.6%),5 cases with open injury (7.7%) and 18 cases with associated injury (27.7%);ultrasound examinations were made in 45 cases,CT in 12 cases and IVU in 8 cases;non-surgical treatment was given to 53 cases (81.5%) while surgical treatment to 12 cases (18.5).Results The positive rate of ultrasound examination was 86.6%,that of CT was 100% and that of IVU was 69.2%;53 cases treated by non-surgical treatment and 10 cases by surgical treatment recovered.Conclusions Ultrasound examination is simple and fast in primary diagnosis of renal injury while CT is more accurate,especially the contrast-CT,and can show out the renal function,it is of important help for treatment;treatment selection depends on the conditions of renal injury,conservative treatment is an important method.

　　KEYWORDS renal injury ultrasound CT conservative treatment operation method

　　我院2000年1月～2008年10月共收治泌尿系统损伤患者300例，其中肾损伤65例，占21.7%，为总结肾损伤的诊断与治疗经验现将相关资料分析如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组65例，男性50例，女性15例，年龄18～65岁，平均32.5岁，其中20～45岁者46例。左肾31例，右肾33例，双肾1例。开放性损伤(锐性伤)5例，闭合性损伤42例。肾挫伤29例，肾部分裂伤19例，肾全层裂伤12例，粉碎伤2例，肾蒂伤1例，肾输尿管断裂伤2例。受伤距就诊时间30min～35h，平均7.2h。65例患者中，63例有明显血尿(97%)，尿液红细胞>10个HP，其中肉眼血尿51例(78.5%)，均有肾区叩击痛;患侧腰部饱满者21例(32.3%);有合并伤者18例(27.7%)，其中并发腹腔脏器伤9例，肋骨骨折2例，脊柱骨折1例，四肢骨折1例，脑、膀胱及外生殖器(男)等损伤3例，伴休克2例。

　　1.2 诊断与治疗方法 IVU(静脉尿路造影intravenous urography)检查8例，伤肾不显影2例，显影迟缓3例，检出率62.5%。B超检查45例，明确显示伤情38例，检出率84.5%。CT检查12例，均明确显示伤肾影像特征，检出率为100%。8例具有腹膜刺激征者作腹腔穿刺，6例获阳性结果(为腹腔脏器合并伤)。

　　本组行非手术治疗者53例(81.5%)，行手术治疗者12例(18.5%)，其中行肾切除术5例(41.7%)，肾修补术4例(33.4%)，肾部分切除术2例(16.7%)，肾盂输尿管吻合术1例(8.3%)。9例腹部合并伤同时手术治疗。

　　2 结果

　　65例平均住院41.4d，63例痊愈，1例死于顽固性休克，1例死于脑合并伤，治愈率为96.9%。随访50例，随访率为76.9%。定期复查尿常规、IVU、B超及血压均正常。

　　3 讨论

　　3.1 诊断 肾损伤多为直接或间接暴力或锐器作用所致，但本组有2例为病理性肾损伤。对此，在询问受伤史过程中应加倍注意既往史的询问。

　　伤后出现血尿是诊断肾损伤的重要依据。通常情况下，血尿的程度可以反映肾损伤的程度。本组97%病例出现血尿(镜下或肉眼血尿)。须注意明显血尿者短期内尿液突然转清的情况，因为此时输尿管内可能有血凝块堵塞。应该警惕血尿程度并非完全与肾损伤程度相吻合，有人提出约40%肾损伤患者无血尿史。

　　腹腔穿刺是诊断有无腹腔脏器伤的有价值的手段之一，对采用何种手术入路有重要参考意义。我们对钝器伤、伴有较明显程度腹膜炎体征，腹胀较明显的病例8例进行腹腔穿刺，其中6例呈阳性。经腹手术探查证实9例合并腹脏器损伤，1例仅为肾损伤后腹膜外血肿，估计可能为后腹膜血肿通过温氏孔渗入腹腔，或为穿刺针刺入后腹膜所致。

　　影像学检查对确定肾损伤程度和范围至关重要。CT对肾损伤的定性诊断率达100%，并认为CT优于IVU。本组资料显示，CT能清晰显示伤肾情况，能确定肾血肿、挫伤、裂伤、断裂伤之部位、程度及尿外渗的状态，分辨率高，定性准确，常规采用CT平扫，绝大部分能满足诊断要求，同时能显示整个腹部，及时发现合并伤。我们认为CT诊断肾损伤优于B超，是肾损伤最佳诊断手段。B超对组织分辨力较强，对观察肾损伤的形态、了解腹膜后的改变较为理想，且可动态地从不同平面及角度观察脏器的微细变化，发现腹部合并伤，其最大的优点是无创伤，不受病情限制。但对肾蒂损伤(由于肾周与腹膜后血肿形成)与肾粉碎伤很难区分，需借助血管造影方可确定。由于B超不能判断肾功能，有时可因胃肠道气体干扰，无法充分显示欲查脏器。IVU是肾损伤最常用的诊断方法。但Mendez提出常规尿路造影对肾损伤的诊断率仅为30%～50%,且受患者条件限制。其主要缺点是不能显示轻型损伤，对肾周血肿及合并伤难以发现。

　　3.2 治疗 肾损伤的治疗应从输血或血浆代用品开始以防止和控制休克。维持血压和尿量可有助于准确地进行检查。目前认为对轻度肾损伤(肾挫伤，轻微肾裂伤)患者行非手术治疗，对重度肾损伤(肾碎裂伤、肾带伤)应当用手术治疗。但对肾裂伤(即中度伤)患者的治疗仍有争论 。本组对轻度肾损伤者行保守治疗，取得满意疗效。对生命体征平稳的有1例肾裂伤患者在行保守治疗5天，血尿进行性加重，出现腹膜刺激征，行手术探查见左肾肿胀，周围积血积液，质脆，多处裂伤无法修补而行肾切除。另31例肾裂伤患者行手术治疗分别作肾切除和肾修补术，均痊愈出院。我们认为对此类肾损伤者行保守治疗时必须严密观察病情的发展，如有下列情况之一时应手术治疗:(1)经积极输血、补液后不能控制休克者或休克被纠正后又出现继发性休克者;(2)血尿继续加重，血常规内红细胞、血红蛋白和红细胞压积逐渐下降者;(3)腰部肿块逐渐增大者;手术应最大限度地保存有功能的肾组织，减少并发症和后遗症。肾脏损伤(尤其是开放性损伤)多合并其他脏器损伤，原则上应先处理危及生命的损伤，再处理其他合并症或肾损伤。对有腹腔脏器损伤者，应积极手术探查，同时处理合并伤 。本组合并伤发生率27.7%，手术切口选经腹切口为宜。便于探查腹内脏器合并伤，而且如行肾切除手术者，术中控制肾蒂较容易，可减少术中失血量。本组有6例病理性肾损伤是在原有肾积水、多囊肾等疾病后再发生的输尿管结石等病，治疗主要是因损伤情况不重采用先保守治疗，待病情稳定后，再手术治疗原发病。