两种嵌顿性输尿管上段结石微创处理方法比较

　　作者：付炼,胡华,谭毅,刘超颖,吴跃　　作者单位：重庆市第五人民医院，重庆

　　【摘要】目的：比较微创经皮肾镜取石术和输尿管镜取石术治疗嵌顿性输尿管上段结石的疗效及优缺点。方法：采用微创经皮肾镜(mPCNL)和输尿管镜(URL)治疗69 例嵌顿性输尿管上段结石患者，比较两组碎石成功率及其他指标。结果：所有患者均耐受手术，无严重并发症发生，mRCNL组和URL组结石清除率分别为95.8%和71.1%(P<0.05)，mRCNL组费用高于URL组，手术及住院时间也多于URL组(P<0.05)。结论：URL具有创伤小、恢复快等特点，但结石清除率低，术后常需辅助方法进一步清除残石。mRCNL取石术治疗输尿管上段结石清除率高，但手术时间及住院时间长，创伤较大，费用昂贵。

　　【关键词】 输尿管上段结石;输尿管镜;微创经皮肾穿刺取石术

　　The comparison of two minimally invasive treatments for impacted upper ureteral calculi

　　FU Lian，HU Hua，TAN Yi，LIU Chaoying，WU Yue

　　(The Fifth People′s Hospital of Chongqing，Chongqing 400062，China)

　　Abstract Objective：To compare the effect of minimally percutaneous nephrolithotomy(mPCNL) with ureteroscopic lithotripsy(URL) for impacted upper ureteral calculi.Methods：The sixtynine patients were treated with minimally percutaneous nephrolithotomy(mPCNL) and ureteroscopic lithotripsy(URL)，the stonefree rate and other indexes of two groups were compared.Results：All patients underwent safely operation with no severe complications.The rates of stonefree in minimally percutaneous nephrolithotomy and ureteroscopic lithotripsy groups were 95.8% and 71.1% (P<0.05)，the mean hospital cost in minimally percutaneous nephrolithotomy group was higher than that in ureteroscopic lithotripsy group(P<0.05)，the mean hospital stay in minimally percutaneous nephrolithotomy group was longer than that in ureteroscopic lithotripsy group(P<0.05).Conclusions：The ureteroscopic lithotripsy for impacted upper ureteral calculi had few invasion but lower stonefree rate，the minimally percutaneous nephrolithotomy had higher stonefree rate but longer hospital stay and higher cost.

　　Key words upper ureteral calculi;ureteroscopic lithotripsy;minimally percutaneous nephrolithotomy

　　在临床工作中，输尿管结石尤其是输尿管上段结石治疗较为棘手。体外冲击波碎石术(ESWL)是治疗输尿管结石的一种较理想的方法，但有时因结石的大小及成分、梗阻的时间及严重程度等因素导致碎石失败。2007年9月—2009年12月采用输尿管镜(URL)及微创经皮肾穿刺取石术(mPCNL)治疗69 例嵌顿性输尿管上段结石患者，比较这两种微创处理方法的疗效及优缺点，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择单侧嵌顿性输尿管上段结石患者69 例，其中男41 例，女28 例;年龄19～76 岁;结石位于左侧38 例，右侧31 例。结石长径1.0～1.9 cm，患肾均有不同程度肾积水。患者术前常规接受下列检查：血常规、凝血功能、腹部平片+静脉肾盂造影(KUB+IVP)、泌尿系超声、尿常规和中段尿细菌培养+药敏等。对碘过敏或IVP显影欠佳者则行CT+多排螺旋CT泌尿系造影(CT+CTU)或逆行尿路造影。嵌顿性输尿管上段结石纳入标准：单侧输尿管上段结石停留在同一部位超过2个月。结石>1.0 cm，至少接受1次以上ESWL治疗无效。输尿管上段结石引起中度以上肾积水。分别采用mPCNL和URL治疗，其中mPCNL组24 例，URL组45 例。

　　1.2 器械

　　德国Wolf F8/9.8输尿管镜，德国产异物钳，EMS气压弹道碎石机，国产脉冲式液压灌注泵，Cook公司生产18 G肾穿刺针及筋膜扩张器，Boston公司生产斑马导丝。

　　1.3 治疗方法

　　1.3.1 URL组

　　连续硬膜外阻滞麻醉，取截石位，F8/9.8硬性输尿管镜进镜至膀胱，以输尿管导管为引导，液压灌注泵扩张输尿管管口，入镜后关水或严格控制进水量及速度，避免结石上移入肾盂。进镜至输尿管结石下方，连接EMS气压弹道碎石机，从输尿管镜工作通道插入1 mm碎石探杆轻抵结石后进行碎石，尽量将结石粉碎，术后常规输尿管留置双J管，膀胱留置双腔导尿管持续导尿。

　　1.3.2 mPCNL组

　　手术在全身麻醉下进行，常规先取截石位，在膀胱镜下向术侧输尿管腔内逆行插入5 F或6 F输尿管导管至肾盂或结石下方，膀胱留置双腔导尿管。改俯卧位，腹部垫高。B超引导下18 G 肾穿刺针向肾盏穿刺，当穿刺针进入肾脏集合系统时有突破感，感觉肾穿刺针进入肾脏后，可以自逆行插入的输尿管导管内注入生理盐水，拔出穿刺针芯，见有液体快速流出则表明穿刺成功，马上置入斑马导丝，在穿刺针进针处用尖刀切开皮肤6 mm，退出穿刺针。使用筋膜扩张器扩张，从小到大自8 F，10 F，扩到16 F或18 F，留置Peelaway鞘作为工作通道。连接灌注泵和影像系统，置入F8/9.8输尿管镜，连接EMS气压弹道碎石机，从输尿管镜工作通道插入1 mm碎石探杆轻抵结石后进行碎石。碎石时Peelaway鞘尽量靠近结石，避免结石移动，有较大碎石颗粒用异物钳取出。术毕常规留置双J管及16 F肾造瘘管。手术疗效判定：术后1～3 d复查KUB，观察双J管位置及残余结石，无结石残留或残余结石<0.4 cm视为结石清除，<0.4 cm结石碎片不予特殊处理，待其自行排出。>0.4 cm 的残余结石结合ESWL治疗。嘱患者术后2～4周返院复查KUB并拔除双J管。

　　1.4 统计学方法

　　SPSS12.0软件处理数据，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。

　　2 结果

　　所有患者均平稳耐受手术。术后1～3 d复查泌尿系平片，mPCNL组24 例患者中23 例结石清除干净，1 例残留少量结石碎片，其直径0.8 cm，辅助ESWL后粉碎结石，该组结石清除率为95.8%。URL组中32 例结石清除干净，13 例残留少量结石碎片，其中3 例输尿管中下段扭曲和严重狭窄改开放手术治疗，10 例在碎石过程中发生结石上移至肾脏，残留结石直径0.5～1.2 cm，术后结合ESWL治疗，该组结石清除率为71.1%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。术后1个月复查KUB，两组均自行排出结石碎片，无明显结石影残留。但mPCNL组费用高于URL组，手术及住院时间也多于URL组(P<0.05)。两组患者手术情况比较见表1。表1 两组手术情况比较(略)

　　3 讨 论

　　输尿管上段结石是泌尿外科常见的疾病，对于临床上考虑难以排出的结石多采用ESWL治疗。但对于一些输尿管上段结石体积大、停留时间长、采用ESWL治疗效果差、碎石难以排出或排净、且容易形成石阶和尿路感染的[1～3]，学者们将这类结石概括为嵌顿性输尿管结石。由于此类结石所在部位特殊，可采用多种腔内手术治疗，包括腹腔镜输尿管切开取石术、经尿道输尿管镜碎石术、经皮肾镜取石术。目前较为常用、疗效较好的治疗方法为经尿道输尿管镜碎石和经皮肾取石术[3～6]。

　　URL术是利用人体自然腔道进行微创操作，具有出血少、对组织损伤小、一次碎石率及碎石排出率高、住院时间短、患者痛苦小等优点，对于中下段输尿管结石，已成为主流技术和最佳治疗方法。但是对于输尿管上段结石，特别是较大的嵌顿性结石，有部分患者因生理结构或其他因素导致进镜困难，强行进入可致输尿管损伤。结石形成梗阻，近端输尿管扩张，在击碎结石时或在水流冲击下结石易上移回肾脏，结石回退的可能性为20%～30%，是URL治疗输尿管上段结石碎石成功率相对较低的主要原因[7，8]。本组45 例中，3 例由于输尿管扭曲和严重狭窄造成碎石失败改行切开取石，10 例结石移位到肾盂，留置双J管后行ESWL，一次碎石率为71.1%，其清除率相对较低的主要原因是结石上移。

　　PCNL于20世纪80年代应用于巨大肾结石和输尿管上段结石的治疗并取得成功。传统的标准肾镜需扩张通道至F28～34，通常采取建立通道后二期碎石，由于传统肾镜镜体短粗，处理腰3～5椎体水平的结石有一定难度。传统肾镜工作通道直径大，出血等术后并发症相对较多。mPCNL通道仅扩张到F14～18，使用输尿管镜或微创肾镜一期完成手术，与传统肾镜相比，mPCNL可一期完成手术，出血量少，并发症发生率低，术后疼痛较轻。李逊等[3]总结使用微创PCNL治疗上尿路结石经验，认为该技术具有疗效好、创伤小、恢复快的优点。本研究采用mPCNL治疗24 例患者，与输尿管镜组相比，本组结石体积较大，但一期手术结石清除率仍可达95.8%，显著高于输尿管镜取石术，在清除结石方面具有较明显的优势。其原因主要有：输尿管结石远端通常无输尿管扩张，顺行取石一般不会造成较大的结石下移。术中将peelaway工作鞘放置于肾盂出口处，碎石后一般均可将全部结石冲出。碎石完毕后可仔细检查肾盂及各肾盏，将结石碎片冲出，如合并存在肾结石可同时处理。工作鞘位置不当或在术中脱出可使部分碎石冲入各肾盏甚至逃逸至肾周，导致术后结石残留，较大的残石结合ESWL或二期经皮肾镜取石术可获满意疗效。另外，对于结石远端输尿管狭窄而无法通过输尿管镜碎石的病例，经皮肾镜是较好的治疗方法，在碎石的同时可腔内处理输尿管狭窄[9]。术中行经皮肾通道扩张具有一定的创伤性，易造成肾实质和肾盏颈部的损伤，引起大量出血[10]，可采取暂时夹闭肾造瘘管，应用止血药等保守治疗措施处理，一般均可获得满意止血效果。术中工作鞘脱出或灌注液压力过大可造成液体外渗至肾周，少量外渗一般不需特殊处理，可自行吸收。mPCNL术后常规放置的肾造瘘管可增加术后尿路感染的概率。此外，mPCNL术中穿刺导致的周围脏器损伤亦不可轻视，一旦发生，后果严重。

　　综上所述，mPCNL和URL在治疗输尿管上段结石方面各有优劣，URL创伤小，恢复快，但结石清除率偏低，常需结合其他碎石方法。mPCNL虽然可获得满意的结石清除率，但相对于URL，手术步骤繁琐，手术时间及住院时间长，出血多，创伤较大，费用昂贵。手术方式的选择应根据术前检查结果充分评估手术风险和难度，并结合患者的个体差异，制定最佳方案。

　　【参考文献】

　　[1]Maislos S D，Volpe M，Albert P S，et al.Efficacy of the stone cone fortreatment of proximal ureteral stones[J].J Endourol，2004，18(9)：862864.

　　[2]Lain J S，Greene T D，Gupta M.Treatment of proximal ureteral calculi：holmium：YAG laser ureterolithotripsy versus extraeorporeal shockwave lithotripsy[J].J Urol，2002，167(5)：1 9721 976.

　　[3]李逊，曾国华，袁坚，等.经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石(20年经验)[J].北京大学学报(医学版)，2004，36：124126.

　　[4]李逊，吴开俊.多通道经皮肾穿刺取石治疗复杂性肾结石[J].中华泌尿外科杂志，1998，19：469470.

　　[5]Daniel J，Painter，Francis X.et al.New concepts in the treatment ofureteral calculic.Curr Opin Urol，2001，11：373378.

　　[6]Pedersen F M，Olsen J B，Nielsen H V.Ure teroscopic stone manipulation in the upper third of ureter and the pelviealieeal system[J].Scand Jurol Nephrol，1998，22(3)：179182.

　　[7]Schuster T G，Hollenbeek B K，Faerber G J，et al.Complications of ureteroscopy：analysis of predictive factors[J].Jurol，2001，166(2)：538540.

　　[8]黄锦坤，李逊，吴开俊，等.3种不同术式治疗复杂输尿管上段结石的疗效比较—随机对照研究[J].中国微创外科杂志，2006，6(2)：103105.

　　[9]Rukin N J，Ashdown D A，Patel P，et al.The role ofpercutaneous endopyelotomy for ureteropelvic junctionobstruction[J].Ann R Coil Surg Engl，2007，89(2)：153156.

　　[10]张捷，文伟，鲁军，等.微创经皮肾造瘘输尿管镜取石术的并发症及处理[J].临床泌尿外科杂志，2007，22(3)：179184.