腹膜后腹腔镜治疗输尿管中上段结石22例报告

　　作者：熊林,邹茜,余书勇,沈宏峰　　作者单位：海南省海口市解放军第187医院 泌尿外科，海南 海口　571159

　　【摘要】目的：探讨腹膜后腹腔镜输尿管切开取石术治疗中上段输尿管结石的临床疗效。方法：回顾性分析2006年6月～2010年10月接受腹膜后腹腔镜输尿管切开取石术治疗的22例输尿管中上段结石患者临床资料。结果：22例患者手术顺利，手术时间55～140 min，平均74.3 min。术中出血10～50 mL，平均32.5 mL。术后有1例漏尿2 d。22例随访3～55个月，平均12.1个月，22例肾输尿管积水明显好转，无结石复发和输尿管切开缝合处狭窄。结论：腹膜后腹腔镜输尿管切开取石术治疗输尿管中上段结石，具有安全、并发症少、疗效确切等优点。

　　【关键词】 输尿管结石;腹腔镜检查术;外科手术

　　[ABSTRACT] Objective： To evaluate the clinical efficacy of retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy for treating middle and upper ureteral calculus. Methods： Data of 22 cases with middle and upper ureteral calculus that underwent retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy from June 2006 to October 2010 were reviewed and evaluated. Results： All procedures were performed successfully. Mean operation time was74.3 minutes ranging from 55 to 140 minutes.Mean blood loss volumes was 32.5 mL ranging from 10 to 50 mL. Urine leakage lasted for 2 days occurred in 1 case. Uronephrosis was improved in all cases. Neither recurent caleulus nor ureteric stricture was found. Conclusions： Retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy is a safe and effective treatment for middle and upper ureteral calculus.

　　[KEY WORDS] Ureteric calculus;Laparoscopy; Surgery

　　2006年6月～2010年10月我院采用腹膜后腹腔镜输尿管切开取石术治疗输尿管中上段结石22例，效果满意，现报告如下。

　　1　资料和方法

　　1.1　临床资料

　　本组患者22例，男性13例，女性9例;年龄24～63岁，平均38.5岁。病程3个月～9年，有病侧腰痛史18例。输尿管上段结石15例，中段结石7例，左侧8例，右侧14例，结石直径1.5～2.5 cm，平均2.0 cm。8例患者曾行体外冲击波碎石术(ESWL)失败，2例行输尿管镜碎石(URSL)失败，1例合用ESWL及 URSL治疗失败，3例行经皮肾镜碎石(PCNL)失败。所有患者术前均经B超、腹部平片、静脉肾孟造影、逆行肾盂造影或肾输尿管CT证实诊断。肾积水重度12例，轻、中度10例。4例为慢性肾功能不全代偿期，18例肾功能正常。

　　1.2　方法

　　1.2.1　术前准备

　　术前1 d进流质饮食，术前夜及术晨灌肠1次，术晨行腹部平片检查了解结石位置，检查过程与放射科合作，让患者摆出手术体位照片并手术侧腰部定位。

　　1.2.2　手术方法

　　全部病例均采用气管插管全身麻醉，健侧卧位，抬高腰桥并且伸直患肢，于腋后线肋缘下1 cm处做1.5 cm切口，血管钳钝性分离肌肉和腰背筋膜至腹膜后间隙，手指游离推开腹膜，置人自制双手套气囊，囊内注入400～500 mL空气，扩张5 min后拔除，置入直径10 mm Trocar，插入腹腔镜，辨清腰大肌部腹膜返折。直视下于腋中线髂嵴上方及12肋缘下腋后线分别置人10 mm和5 mm Trocar，建立工作通道。缝合皮肤及肌层固定套管。接气腹机充气，充气压力10～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。根据术前腹部平片结石位置，以腰大肌、肾下级和髂血管输尿管连接处为标志分离输尿管及结石，暴露结石段输尿管，用电钩于结石处及其近端切开输尿管壁，分离钳沿输尿管壁剥离结石并取出。经输尿管切口置入双J管，笔者采取的方法是使用自制钢管，其长度大小和腹腔镜的吸引器管类似，一端稍弯曲，钢管一端套胶塞，双J管内置斑马导丝，将自制钢管弯曲端对准输尿管切口，直接将双J管推入输尿管下段至膀胱内，输尿管切口外留1 cm长，抽出斑马导丝后，利用负压吸引双J管，可吸出尿液，证实双J管下段位于膀胱内，再用弯钳将双J管的上端置入肾内，根据切口的位置适当调整双J管的位置，4-0可吸收爱惜康线缝合输尿管切口，切除的结石用标本袋装好后由穿刺孔取出。观察无活动性出血后，排空气体后，拔除Trocar，在腋中线穿刺孔置入库利艾特硅胶引流管，关闭切口。

　　2　结果

　　本组患者22例均经后腹腔镜顺利完成手术。术中出血量10～50 mL，平均32.5 mL。手术时间55～140 min，平均74.3 min。术后有1例漏尿2 d，患者术后3～5 d拔除后腹膜腔引流管，术后住院5～8 d，平均5.8 d。术后4～8周拔除双J管。22例随访3～55个月，平均12.1个月，复查B超和静脉肾盂造影，12例重度肾积水中5例为中度肾积水，7例为轻度肾积水;10例轻、中度肾积水中积水量较前减少，无结石复发和输尿管切开缝合处狭窄。

　　3　讨论

　　输尿管结石是泌尿外科最常见的疾病之一。20世纪80年代以前，横径大于8 mm输尿管结石常需开放性手术，随着ESWL、URSL及PCNL等技术的发展，尤其是以上诸种技术的联合应用，使输尿管结石开放性手术明显减少[1]。但是对于那些坚硬、较大和梗阻的结石以及曾行微创手术取石失败的输尿管结石，需行开放手术取石，对于上述情况，腹膜后腹腔镜输尿管切开取石是一个理想的选择，因为较开放手术取石而言，后腹腔镜输尿管切开取石明显具有失血量小、伤口疼痛轻微、术后进食早、住院时间短等优点[2]。因各种原因无法行ESWL、URSL及PCNL，或经治疗失败，或结石较大、质硬、嵌顿时间较长、肉芽增生明显包裹，或伴有肾盂输尿管病变需同时手术处理的中上段输尿管结石，都是腹腔镜输尿管切开取石术的绝对指征。该方法具有其他微创技术不可比拟的优点，可部分替代传统的开放手术[3]。本组22例后腹腔镜切开取石中，8例患者曾行ESWL失败，2例曾行URSL失败，1例合用ESWL及 URSL治疗失败，3例曾行PCNL失败，但均顺利完成手术。腹腔镜输尿管手术根据入路不同分为经腹腔途径和后腹腔途径两种术式，本组22例均采用后腹腔途径完成。该术式较经腹腔途径更直接，且暴露简便，不受腹腔脏器干扰，能最大限度避免腹腔内并发症的发生。本组手术均一次成功，手术时间短，术中出血量平均32.5 mL，术后平均住院时间短，无明显并发症，随访肾功能恢复好，表明后腹腔镜输尿管切开取石术不仅可达到与开放手术等同的治疗效果，而且具有创伤小、出血少、手术操作精细、并发症少、术后恢复快、切口美观等微创优势，因而具有较高的临床应用价值。

　　我们采用后腹腔镜输尿管切开取石术治疗输尿管中上段结石体会如下：(1)后腹腔气腹的成功建立十分重要，只有视野显露充分，才能认清后腹膜的局部解剖标志，避免损伤周围组织器官，保证手术的顺利进行。我们采用手指分离法建立后腹腔气腹，手指分离法简便易行，无并发症发生，同郑浩[4]报道。(2)扶镜助手一定要在术中保持视野稳定，因为腹膜后没有随时可以参照的解剖标记，准确的腹腔镜图像是指导正确操作方向的条件，同陈俊星[5]报道。(3)术者熟悉局部解剖位置，按“一肌二线三带”的解剖特点寻找结石，以腰大肌、肾脏下极和后腹膜交界线为标志，沿腰大肌表面向前内侧方分离容易找到输尿管[6]。(4)根据术前腰部皮肤定位点，可以大致判断结石位置，沿腰大肌表面向前内侧方分离定位点上方组织，看到组织粘连明显，有局部隆起，用腹腔镜操作钳钳夹有硬物感，就是结石段输尿管所在，但是要先分离出结石段输尿管上方膨大输尿管，并固定结石，不要过多分离结石段输尿管，防止结石上移。(5)Gaur等[2]认为从髂血管与输尿管交叉处开始易于辩认，笔者认为处理输尿管中段结石较适合，可以作为定位点的补充，对于输尿管上段结石需游离过多的输尿管，增加损伤，同孙方浒[7]报道。(6)我们所采用留置双J管的方法简单方便，易于掌握，一般耗时3～5 min，类似于苏寒锦[8]的方法。高新等[9]认为术中很有必要留置双J管，内置的双J管可起到内引流作用，有利于肾积水减轻和恢复.减少漏尿和输尿管狭窄机会，提高手术安全性，减少住院时间。(7)输尿管切口一般需用4-0可吸收爱惜康线缝合2～3针即可，术后漏尿很少发生，即使发生，漏尿时间几天后也会自行停止。本组发生1例，2 d即停止。张旭等[10]认为输尿管切口缝合是必要的，可以减少并发症的发生。(8)术后我们常规放置28F库利艾特硅胶内腔引流管，管径粗但刺激小，引流效果确切。

　　总之，腹膜后腹腔镜输尿管切开取石术是一种安全、微创、有效、恢复快的术式，为输尿管中上段结石手术治疗的选择之一。

　　【参考文献】

　　1　陈民学.小切口与ESWL治疗输尿管结石的比较[J].海南医学院学报，2009,15(1)：54,55.

　　2　Gaur DD，Trivedi S，Prabhudesai MR，et a1.Laparoscopic ureterolithotomy： technical considerations and long-term follow-up[J].BJU Int,2002，(89)：339-343.

　　3　祖雄兵，张晓波，齐琳，等.后腹腔镜技术治疗输尿管结石的临床价值[J].中华泌尿外科杂志，2005,26(2)：104-106.

　　4　郑浩，李怀富，郑小青，等.后腹腔镜肾上腺切除术的临床分析[J].中华腔镜泌尿外科杂志，2010,4(2)：30-32.

　　5　陈俊星，丘少鹏，陈祎，等.后腹腔镜肾上腺手术经验体会(附186例报告)[J].中国内镜杂志，2004,10(7)：50-52.

　　6　杨江根，方烈奎，尹朝晖，等.输尿管镜手术治疗输尿管结石(附789例报告)[J].中国内镜杂志，2005,11(6)：597-599.

　　7　孙方浒，赵以松，柯莽，等.后腹腔镜输尿管切开取石术的临床研究[J].中国内镜杂志， 2010,16(3)：265-267.

　　8　苏寒锦，丁勇泉，李汉强，等.后腹腔镜治疗输尿管中上段结石26例报告[J].南方医科大学学报，2010,30(2)：405-406.

　　9　高新，方友强，周祥福，等.后腹腔镜与经腰背部途径治疗输尿管上段结石的疗效比较[J].中国内镜杂志，2007，l3(3)：268-276.

　　10　张旭，朱庆国，马鑫，等.后腹腔镜输尿管切开取石术26例[J].临床泌尿外科杂志，2004,18：327-328.