腹腔镜下保留肾单位切除术与根治术治疗小肾癌远期临床疗效的对比研究
发表时间：2012-06-13 浏览次数：607次
作者：杨国栋 闫军红 陈晓 张鑫 作者单位：075000 河北省张家口市第一医院泌尿外科(杨国栋);河北省蔚县人民医院(闫军红)
【关键词】 对比研究;保留肾单位的肾切除术;肾癌根治术;小肾癌;腹腔镜;远期临床疗效
小肾癌是指肿瘤直径≤3 cm的肾癌。近年来，随着B型超声、CT等影象技术的普及和人们健康意识的提高，小肾癌的发现逐年增多[1]。手术是有效治疗肾癌的唯一方法，但治疗小肾癌是采取根治性肾切除术还是保留肾单位的肾切除术(肾部分切除术或剜除术)，目前尚有争议。随着腹腔镜技术在泌尿外科的广泛应用，它较开放手术损伤小、恢复快的优势表现地越来越明显。且它的安全性与开放手术相比也越来越无差异[2]。本文对2001年1月至2006年3月治疗的小肾癌患者112例的远期疗效进行随访。报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组112例中，男82例，女30例;年龄32～68岁，平均年龄51岁。随机分为2组，A组和B组，每组56例。入选标准：所有病例均无任何自觉症状，无肉眼血尿，均为进行常规体检或检查其他疾病时偶然发现。B型超声(B超)均表现为占位性病变，其中呈中低回声者70例，稍强回声或强回声者14例，中等回声者12例，混合性回声者16例。所有病例均行CT检查，均发现占位性病变，平扫CT值15～62 Hu;所有病例均同时行增强扫描，增强后肿瘤呈不同程度、不均匀强化，CT值38～152 Hu。肿瘤直径1.6～3.4 cm，平均2.8 cm。所有病例影象学检查均诊断为肾癌。所有病例均行泌尿系造影(IVU)检查，其中26例(23.2%)出现肾盂肾盏受压表现。肿瘤位于左侧58例，右侧54例。位于肾上极者18例，中部36例，下极58例。所有病例术前均行胸片、肝胆B超及全身骨扫描检查均未发现肿瘤转移灶。所有病例经检查证实对侧肾结构及功能正常。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法：A组采用肾癌根治术，B组采用保留肾单位的肾切除术，2组手术均在腹腔镜下进行。所有病例术后均采用干扰素500万U皮下注射，隔日1次，治疗3个月。
1.2.2 随访方法：自行设计小肾癌术后随访表(包括3、5年生存率，术后影象学复查，术后肾功能，远处转移情况，局部复发情况)，利用电话、书信、电子邮件进行随访，采用KaplanMeier法计算生存率。
2 结果
112例术后病理报告透明细胞癌88例，颗粒细胞癌14例，混合性细胞癌10例。所有病例TNM分期均为T1N0M0。Thoenes分级Ⅰ级74例，Ⅱ级38例。所有病例均获随访，随访时间14～64个月，平均随访39个月。3及5年生存率：2组均为100%;远处转移：A组于术后57个月出现肺转移1例，B组分别于术后59和61个月出现肺转移2例，但目前仍都生存;局部复发：A组为0，B组于术后13、15、18个月经影象学检查发现局部复发3例，再次行肾癌根治术，目前仍生存，且在随访中(但随访结果不计入B组中)。2组远处转移率及局部复发率差异无统计学意义。A组有2例60岁以上者分别于术后48和60个月出现肾功能不全，目前处于维持性血液透析中。
3 讨论
随着人们健康意识的提高和健康体检的普及，越来越多的无症状肾癌被早期发现。直径<3 cm的小肾癌发病率越来越高，因此重视小肾癌的治疗具有重要意义。是采用传统的肾癌根治术还是保留肾单位的手术，目前尚存在争议。有文献报道小肾癌的发生可能存在多灶起源，且有的报道多中心发生率为10.0%～25.0%,且多中心肿瘤不易被发现，与肿瘤直径大小并无直接关系[3]。此外有的报道称保留肾单位手术有2.0%～10.0%的局部复发率。一味追求保肾则可能存在多中心灶未被发现和切除，原发肿瘤切除不彻底，以致肿瘤复发和转移，导致预后不良[4]。但本组统计资料并不支持此种观点。采用保肾手术的远处转移率和局部复发率分别为3.5%、5.2%，而根治术组分别是1.7%、0。二者比较，差异无统计学意义。B组较A组略高有可能与手术技巧、手术适应证的选择、临床分期的准确性有关。但A组中有2例60岁以上者术后出现了肾功能不全的症状，这与有些报道中提到肾切除后留存肾功能代偿不良的观点十分吻合。而B组中却无1例出现肾功能不全。保肾手术后局部复发主要与肿瘤切缘不净或肿瘤多灶性有关，术后远处转移则主要与原发肿瘤的生物学特性及术前低估病变程度有关。因此如何保证手术切缘阴性及术中如何尽可能的发现多源病灶就显得非常重要[5]。随着腹腔镜技术在泌尿外科应用的越来越广泛，他的损伤小、恢复快，又尽可能多的保留肾功能的优势表现的越来越明显[6]。而最新出现的腹腔镜超声更有助于发现多中心病灶，这是开放手术所不能比的。随着腹腔镜手术技巧的提高和配套器械的不断进步，腹腔镜下保留肾单位的肾切除术已非常成熟和安全。对于恶性肿瘤彻底切除是首要目标，借助于腔镜的放大作用及先进的肾蒂阻断方法，可以为术者提供十分清晰的视野，借助于腔镜超声可以帮助发现肉眼无法发现的微小病灶，借助于越来越多样的止血器械来处理肾实质创面[7]，使得此手术已成为一项十分成熟的技术。
总之，随着我国医疗保健事业的不断发展，越来越多的无症状肾癌及早期肾癌会在体检中被发现。对早期患者在保证疗效的同时，应注意提高患者的生存质量[8]。肾癌根治术仍是治疗小肾癌的标准术式，但对于双侧肾功能正常的早期肾癌患者可首先选择性行保留肾单位的手术[9]，本文尽管未发现此2种术式的统计学差异，但据此仍不能武断的认为保留肾单位手术就可以取代根治术。保留肾单位手术仍应进行严格地选择，其安全性及远期效果仍有待于大样本随机对照研究结果证实。
【参考文献】
1 袁铭，夏溟.小肾癌的诊断与治疗进展.中华泌尿外科杂志,2004，11：787.
2 余大敏，张大红.腹腔镜保留肾单位手术的实验与临床研究.中华泌尿外科杂志.2006，8：530.
3 杨波，王林辉.小肾癌的保留肾单位手术治疗.中华泌尿外科杂志,2006，2：97.
4 吕文成，郝钢跃.腹腔镜肾部分切除术(附15例报告).中华泌尿外科杂志,2006，2：108.
5 万群，沈周俊.保留肾单位的肾癌切除术探讨.中华泌尿外科杂志,2006，7：437.
6 江朔，李奇孟.后腹腔镜下肾部分切除术23例报告.中华泌尿外科杂志,2006，7：439.
7 褚禹平，陈昊.泌尿外科腹腔镜手术并发症临床分析.中华泌尿外科杂志,2006，7：490.
8 朱生才，刘明.保存肾单位肾癌手术.中华泌尿外科杂志,2002，9：574.
9 张玉海，杨培谦主编.肾脏外科.第1版.北京：人民卫生出版社，2002.190.
