内视镜下小切口根治性肾癌切除术临床研究

　　作者：董永良,李淑峰,刘秀和,姜利宁,孙志广　　作者单位： 河北省沧州市中心医院泌尿外科

　　【摘要】 目的 比较内视镜下小切口根治性肾癌切除术与开放手术方法的应用价值。方法 行内视镜下小切口根治性肾癌切除术(A组)108例，左肾60例，右肾48例;临床分期:T1N0M0 17例，T2N0M0 83例，T3aN0M0 8 例。同期行开放性肾癌根治性切除(B组)45例，左肾25例，右肾20例;临床分期:T1N0M0 3例，T2N0M0 35例，T3aN0M0 7例。2组手术均由同一组医师完成。比较2种方法的手术时间、术中失血量、术后肠功能恢复时间、引流管留置时间、下床活动时间及术后平均住院时间。结果 A组发生手术并发症2例。A组手术时间为(128±16)min，术中失血量(100±66)ml、术后肠功能恢复时间(0.9±0.5)d、引流管留置时间(0.8±0.6)d、下床活动时间(1.0±0.5)d及术后平均住院时间为(6.9±1.5)d。B组上述指标分别为(132±21) min、(220±86)ml、(2.4±1.5)d、(2.3±0.6)d、(4.0±1.8)d及(10.2±2.4)d。2组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，但A组术中失血量、术后肠功能恢复时间、引流管留置时间、下床活动时间及术后平均住院时间明显优于B组(P<0.01)。结论 与开放手术相比，内视镜下小切口根治性肾癌切除术具有创伤小、出血少、恢复快的优点，尤其在处理与周围组织粘连较重的肾癌时，与开放手术没有明显的区别。 内视镜下小切口根治性肾癌切除术是一种安全、可靠、经济的手术方法。

　　【关键词】 腹腔镜 肾切除 肾肿瘤

　　Clinical study of 108 cases performed radical nephrectomy by videoassisted minilaparotomy

　　DONG Yongliang, LI Shufeng, LIU Xiuhe, et al. 　　Department of Urology Surgery, Cangzhou Central Hospital, Hebei,Cangzhou 061001

　　【Abstract】 Objective To investigate the advantages of videoassisted minilaparotomy radical nephrectomy for patients with renal neoplasm,and to compare the clinical outcomes and operative techniques of videoassisted nephrectomy with those of open surgery.Methods 108 cases of renal neoplasm were performed videoassisted minilaparotomy nephrectomy (group A; 73 males and 35 females; mean age of 50 years, range 26～84 years),in which 60 cases had the lesion on the left kidney and 48 cases on the right. Clinical stage: 17 cases were of stage T1N0M0 ,83 of T2N0M0 and 8 of T3aN0M0. At the same period,open nephrectomy was performed on another 45 cases of renal neoplasm (group B; 31 males and 14 females; mean age of 47 years,range 32～71 years);in which 25 cases had the lesion on the left, and 20 cases on the right.Preoperatively, 3 cases had the tumors of clinical stage T1N0M0 ,35 of T2N0M0 and 7 of T3aN0M0. The two kinds of operations were performed by the same team of surgeons.The operative time, intraoperative blood loss volume, intestinal function recovery time, indwelling drainage tube,ambulation and hospitolization stay after operation were compared between the two groups.Results In group A complications occurred in 2 cases,of whom only 1 case required conversion to open surgery due to injury of genital gland vein,with blood loss of 800 ml.There was no significant difference between group A and group B regarding to the patients'age and mean operative time [(128±16)min vs (132 ±21)min].The mean blood loss, intestinal function recovery time, indwelling drainage tube, inbed time and hospitolization stay of groups A and B were (100±66)ml vs (220±87) ml,(0.9±0.5) d vs (2.4±1.5) d, (0.8±0.6) d vs (2.3±0.6) d, (1.0±0.5) d vs (4.0±1.8) d, (6.9±1.5) d vs (10.2±2.4) d respectively.Conclusion Videoassisted minilaparotomy radical nephrectomy has several advantages compared with the open nephrectomy for patients with renal neoplasm, such as less trauma, less loss of blood, quicker recovery and so on, and there is no significant difference between two operative modalities when handle the carcinoma that has severe adhesion with its surrounding tissues.Therefore, videoassisted nephrectomy is safe, effective and economic.

　　【Key words】 laparoscopy; nephrectomy; renal neoplasm

　　目前，根治性肾癌切除术常用的术式有2种：开放性肾癌切除术和腹腔镜下肾癌切除术。为探讨内视镜下小切口根治性肾癌切除术的临床应用价值，2003年3月至2007年11月，我科与韩国YonSei大学的YeungChou Yang 教授合作，运用其自主开发的手术器械，共对108例肾癌患者成功实施了内视镜下小切口根治性肾癌切除术，与同期行开放性肾癌根治术的资料进行对比研究，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　行内视镜下小切口根治性肾癌切除术设为A组共108例，男73例，女35例;年龄26～84岁，平均年龄50岁;CT示肿瘤直径2.5～8.3 cm，平均4.7 cm;左肾60例，右肾48例;临床分期：T1N0M0 17例，T2N0M0 83例，T3aN0M0 8例。同期行开放性肾癌根治性切除术设为B组共45例，男31例，女14例;年龄32～71岁，平均年龄47岁;CT示肿瘤直径3.1～10.0 cm，平均5.0 cm;左肾25例，右肾20例;临床分期：T1N0M0 3例，T2N0M0 35例，T3aN0M0 7例。

　　1.2 手术方法

　　1.2.1 内视镜下小切口根治性肾癌切除术：全麻，插入导尿管。体位：以左肾为例，患者仰卧位，左侧垫高，身体向右呈30度倾斜。切口以左侧第10肋尖为起点，方向与脊柱垂直，切口长4～6 cm。依次切开皮肤、皮下组织，钝性分开腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌，直至腹横筋膜，用手指深入创腔作钝性分离，并向腹侧推开腹膜，显露腹膜后间隙。用2根“T”型针状拉钩，分别在切口上下方，距离切缘5 cm处，自创腔内侧由里向外经肌层穿出皮肤，牵开腹壁形成一个宽阔的剥离腔，然后将其固定在特殊的自动拉钩上，此拉钩固定于手术床上。于切口下方4 cm处开1小孔，经此孔将内视镜置入术野，再取一腹腔镜光源，通过自动拉钩固定于切口正上方，这样便可以清楚地观察到手术野。于直视下，先离断脾结肠韧带，分离左肾前方左半结肠，暴露左肾脂肪囊，沿脂肪囊表面游离左肾。在肾的前方2～2.5 cm处打开肾静脉鞘，沿肾静脉鞘分别向近心端及远心端分离，将左肾上腺静脉及卵巢静脉或精索内静脉分别予以结扎、切断。在左肾静脉后方找到左肾动脉，打开动脉鞘，游离肾动脉，近心端至腹主动脉。沿肾盂尽量向下游离输尿管，切断输尿管。分别钳夹、切断、结扎肾静脉和肾动脉，亦可一起处理肾动静脉。将患肾自切口完整取出。肾静脉、下腔静脉有癌栓者应在肾癌切除术同时取出，否则很容易发生肺栓塞死亡或肿瘤播散[1]。淋巴结清扫：右侧手术行区域性淋巴结清扫，即剥离肾上极至肾下极水平下腔静脉外方及前方的淋巴脂肪组织; 左侧手术行肾蒂淋巴结清扫， 即剥离肾门的淋巴脂肪组织。

　　1.2.2 开放性肾癌根治术：全麻，经12肋腰部斜切口或上腹部斜切口，依层次进入，在肾周脂肪外分离，分离和断扎肾动静脉，肾筋膜外游离肾脏，分离和断扎输尿管，完整切除整个患肾，行区域性淋巴结清扫，清扫范围同上。

　　1.2.3 随访：术后常规应用干扰素治疗。术后3、6、12个月门诊复查腹部B型超声、X线胸片、肝肾功能及血尿常规，1年后每年复查1次。

　　1.3 统计学分析

　　采用SPSS 10.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 治疗结果

　　A组发生手术并发症2例，其中生殖腺静脉损伤1例，出血约800 ml转开放手术，输血600 ml，是本组唯一输血患者;切断肾动脉后残断喷血1例，用50血管缝合线缝合肾动脉残断后止血。2组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，但A组术中失血量、术后肠功能恢复时间、引流管留置时间、下床活动时间及术后平均住院时间明显优于B组(P<0.01)，见表1。表1 2组肾癌根治术疗效比较(略)注：与B组比较，P<0.01

　　2.2 病理结果

　　A组中肾透明细胞癌80例，囊性肾细胞癌15例，乳头状肾细胞癌12例，肾错构瘤1例;B组中肾透明细胞癌32例，囊性肾细胞癌5例，乳头状肾细胞癌5例，肾颗粒细胞癌3例。术后随访2～56个月，A组中1例因肾癌肺转移，于术后1年死亡，其余病例仍无瘤生存。

　　3 讨论

　　3.1 内视镜下小切口根治性肾癌切除术将腹腔镜技术与传统开放手术结合起来，具有以下优越性[2，3]：(1)手术切口小，一般4～6 cm，以取出患肾为原则，不必切断肌肉，短于手助式腹腔镜置入HandPort装置的切口，创伤小，恢复快，明显优于腹腔镜、手助式腹腔镜和经典式开放手术。(2)使用2套光源，可使术野更清晰显示，便于手术操作，操作不仅可在监视器画面下进行，而且亦可直视下进行，止血更容易，术后放置引流管时间很短或不放置引流管;(3)与腹腔镜手术比较，此手术不需要气腹，避免了对下腔静脉和心肺的压迫，患者术后恢复较快;对血流动力学影响小，避免了气腹并发症和术中的应急反应。同时，该方法不用建立后腹腔，从而避免了腹腔镜手术水囊扩张建立后腹腔时气囊对肿瘤的挤压，尤其当肿瘤位于肾下极时，这种压迫更为明显，进而减少了肿瘤血行扩散的机会。(4)由于此术式将腹腔镜技术与传统开放手术结合起来，可在直视下进行，肾蒂及其他血管的处理与开放手术没有区别，大大减少了一般腹腔镜手术必需的一次性手术耗材。(5)与开放手术相比，术后肠道功能恢复快，大部分患者术后6 h可进食水，下床活动时间早，利于患者恢复;创伤小，术后镇痛药物使用量小，一般不用静脉麻醉药，缩短住院时间，减少住院费用。(6)此自动拉钩使用方便，用途广泛，可用于腹腔及腹膜后的多种手术，如：胃癌根治术，前列腺癌根治术等手术。

　　3.2 适应证

　　目前公认的腹腔镜下肾癌根治术的适应证为T1N0M0和T2N0M0 ;一般认为为 <5 cm的肿瘤[4，5]，>5 cm肿瘤能否行腹腔镜下肾癌切术仍有争议，越来越多的学者主张将腹腔镜肾癌根治术作为T1N0M0和T2N0M0的首选治疗方法[6，7]。我科所做内视镜下小切口根治性肾癌切除术的肿瘤大小为2.5～8.3 cm 。

　　3.3 是否切除同侧肾上腺

　　进行肾癌根治手术时是否切除同侧肾上腺，应根据具体情况而定。主要依据肾肿瘤位置、大小和肿瘤与肾上腺的关系[4]。肾肿瘤位于肾上极应行肾上腺切除，>5 cm的肿瘤应行肾上腺切除;另外，肾肿瘤与肾上腺在CT片上显示界限不清时，应行肾上腺切除。此观点与Androw等[8]的报道相同。Gill等[9]报道2组开放的肾癌根治术肾上腺转移率为3%～5%，几乎所有的肾癌位于肾上极，并且>6 cm，甚至有些肿瘤已突破Gerota筋膜。Sagalowsky等[5]报告696例肾癌根治术，仅4.7%发生同侧肾上腺转移，其中2例为肾下级肿瘤，肿瘤大小约6 cm。

　　3.4 误作为肾癌切除的良性肿瘤

　　本组病例中有1例术前B型超声及CT均报告肾癌可能性大，CT无负值，术后病理报告为错构瘤。此种情况多发生在富含血管及平滑肌成分的错构瘤。顾方六等[10]报告错构瘤占整个肾肿瘤(包括肾癌、肾盂肿瘤、肾母细胞瘤及其他肿瘤)的9.1%。潘柏年等[11]报告444例肾占位病变行CT检查者，诊断肾癌的准确率为98.9%。一般认为误诊率1%～2%[12]，误诊多数为错构瘤。

　　综上所述，2种术式相比手术时间差异无统计学意义，但内视镜下小切口根治性肾癌切除术的术中失血量、术后肠功能恢复时间、引流管留置时间、下床活动时间及术后平均住院时间明显优于传统开放手术，充分体现了该手术方法的优势，目前笔者尚未见类似报道。

　　【参考文献】

　　1 Pritchett TR,Lieskovsky G,Skinner DG.Extension of renal cell carcinoma into vena cava:Clinical review and surgical approach.J Urol,1986,135:460464.

　　2 董永良,张志宏,张晓春,等.内视镜下小切口亲属供肾切除术.中华器官移植杂志,2006,27:117118.

　　3 董永良,刘秀荷,朱庆环,等.内视镜下小切口根治性肾癌切除术.中国社区医师,2007,9:29.

　　4 马潞林,黄毅,田晓军,等.后腹腔镜根治性肾癌切除术.中华泌尿外科杂志,2005,26:157159.

　　5 Sagalowsky AL,Kadesky KT,Ewalt MD.Factor influencing adrenal metastasis in renal cell carcinoma.J Urol,1994,151:11811184.

　　6 Hsu TH,Jeffrey RB Jr,Chon C,et al.Laparoscopic radical nephrectomy incorporating intraoperative ultrasonography for renal cell carcinoma with renal vein tumor thrombus.Urology,2003,61:12461248.

　　7 Desai MM,Gill IS,Ramani AP,et al.Laparoscopic radical nephrectomy for cancer with level Ⅰ renal vein involvement.J Urol,2003,16:487491.

　　8 Androw J,Yan Yan,Jaime L,et al.Longtern followup after laparoscopic radical nephrectomy.J Urol,2002,167:12571262.

　　9 Gill IS,McClennan BL,Kerbl K,et al.Adrenal involvement from renal cell carcinoma; predictive value of CT.J Urol,1994,152:10821085.

　　10 顾方六,冯鲰心,李爽,等.肾肿瘤的临床表现和诊断以及80年代以来的变化.中华泌尿外科杂志,1989,10:205208.