经尿道前列腺电切除术中监测血糖、血钠的临床意义

　　作者：陈弋生,邹,滨,刘卫平,孔,艰,朱光标　　

　　【摘要】目的 研究经尿道前列腺电切除术中监测血糖、血钠的临床意义，探讨术中大量冲洗液吸收的途径。 方法 1300例经尿道前列腺电切除术患者术中用5%葡萄糖液作为冲洗液，手术开始后每30 min测血糖一次，通过监测患者术中血糖、血钠的变化，观察冲洗液的吸收途径，电切综合征的发生及手术情况。 结果 有42例患者血糖均在不同的时间段内短时间迅速升高，9~20 mmol/L 28例，21~30 mmol/L 14例，术中发现39例有明显的前列腺包膜裂开、穿孔或膀胱颈部纤维层裂开。随后作快速血电解质测定。4例血钠低于135 mmol/L，21例低于125 mmol/L，17例低于115 mmol/L。与术前血糖、血钠相比差异均有显著统计学意义。 结论 经尿道前列腺电切除中应用5%葡萄糖溶液作为冲洗液，术中在不同的时间段内短时间血糖迅速升高，说明有冲洗液大量吸收，也表明前列腺包膜裂开、穿孔或膀胱颈纤维层裂开为其主要原因，且与手术操作明显相关。术中血糖升高可作为电切综合征的先兆症状，术中血糖监测有助于早期发现电切综合征。

　　【关键词】 经尿道电切除术,冲洗液,前列腺增生症

　　[Abstract] Objective To study the reason of the occurrence of transurethral resection syndrome(TURS) caused by the rinse solution absorption during the operation of transurethral resection of the prostate(TURP). Methods 1300 pations took 5 percent glucose solution as the rinse solution during the operation of TURP. The change of the concentration of sodium and glucose was monitored to analyze the absorption approach of the rinse solution, the occurrence of TURS, the operation status at every 30 minutes after the operation began. Results The glucose concentration of 42 cases rose quickly in short time of the different period of time, that of 28 cases was 9-20mmol/L, that of 14 cases was 21-30mmol/L. During the operation , 39 cases were discovered to have obviously the prostate envelop rupture or perforation , the fibrous layer fission of the bladder neck, then quickly mensurated electrolyte. The natrium concentration of 4 cases lower than 135 mmol/L,that of 21 cases lower than 125 mmol/L, that of 17 cases lower than 115 mmol/L. The concentration of sodium and glucose have a magnificent difference when compare to that of the pre-operation. Conclusion The patients all used 5 percent glucose solution as the rinse solution during the operation of TURP, if the glucose concentration rose quickly in short time of the different period of time, it was testified that a amout of rinse solution was absorbed. It's main reason was the prostate envelop rupture or perforation ,the fibrous layer fission of the bladder neck.It correlation obviously with the operation skill.The rise of the glucose concentration can be regarded as aura symptom.The montoring of the glucose concentration in the blood is helpful to detect early the TURS during the operation.

　　[Key words] Transurethral resection; The rinse solution; Benign prostatic hyperplasia

　　经尿道前列腺电切除术已普通开展，但术中冲洗夜吸收而引起的电切综合征(TURS)仍是威胁手术安全的主要原因。我们自1998年以来对1300例术中应用5%葡萄糖液作为冲洗液的经尿道前列腺电切除术患者进行术中快速血糖、血钠监测，且根据术中血糖、血钠的变化分析，来判断冲洗液吸收的量，以期探讨TURS与手术操作的关系。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组1300例，均由同一组手术医师操作完成，年龄53~79岁893例(68.7%)，80~89岁401例(30.8%)，90~96岁6例(0.5%)。术前主要临床表现为尿频、尿急、淋漓不尽和不同程度的排尿困难。其中发生急、慢性尿潴留526例，血尿132例，膀胱结石193例，膀胱肿瘤38例。并发慢性支气管炎、肺气肿517例，高血压405例，冠心病319例，糖尿病285例，肾功能不全267例。前列腺重量(g)评测公式为：上下径×前后径×左右径×0.52×1.05。本组前列腺重量17~25 g46例，26~50 g615例，51~99 g503例，100~198 g125例，200~245 g 11例。术前先治疗并发症，待病情稳定后再行手术。糖尿病患者控制餐前血糖在8.0μmol/L以下，并保持稳定。200~245g11例。术前先治疗并发症，待病情稳定后再行手术。糖尿病患者控制餐前血糖在8.0 μmol/L以下，并保持稳定。

　　1.2 手术方法 联合腰麻或连续硬膜外麻醉。采用CIRCON ACMI膀胱持续冲洗电切镜，配有汽化电极(vapar trode)、汽化切割圈(vapar tome)及电切环(loop)。术中汽化电切功率为200 W，电凝功率为70 W。冲洗液均为5%葡萄糖溶液，高度距手术床60 cm，冲洗液用量7000~70000 ml。本组先后采用经尿道前列腺电汽化术(TUVP)206例，经尿道前列腺汽化切割术(TUEVAP)256例，经尿道前列腺电切除术(TURP)838例。手术开始后每30 min测定血糖一次，血糖测定用美国强生公司的One-TouchII型快速血糖测定仪，当血糖升高时，随即测定血电解质。手术结束后30 min再次测定血糖、电解质均与术前相比较。术中常规静脉输注平衡液。

　　2 结果

　　手术时间：20~60 min 612例，61~120 min 502例，121~180 min 107例，181~270 min 79例。手术开始后30 min测定血糖有升高者10例，60 min后有12例，90 min后有8例，120 min后有5例，150 min后有3例，180 min以后者有4例。本组42例患者均在不同的时间段内短时间血糖迅速升高，9~20 mmol/L 28例，21~30 mmol/L 14例，随后作快速血电解质测定，4例血钠低于135 mmol/L，21例低于125 mmol/L，17例低于115 mmol/L。与术前血糖、血钠相比差异均有显著统计学意义。术中发现，16例小体积前列腺增生，大部分已切至包膜，且局部有包膜裂开，甚至穿孔现象，23例创面有明显的包膜穿孔或膀胱颈部纤维裂开。42例中发生在TUVP 6例，占2.9%(6/206)，TUEVAP 12例，占4.7%(12/256)，TURP 24例，占2.9%(24/838)。又以腺体大小在26~50g发生率最高，占64%(27/42)。本组中有26例出现不同程度的烦燥、胸闷、下腹胀、畏寒。3例有恶心呕吐，2例发生明显的呼吸困难，低氧血症。手术结束后再次作电解质测定，均表现为低钠血症，血钠平均在125 mmol/L，其他患者生化指标测定：术前血红蛋白、血球压积、血糖和血钠分别为138 g/L、41.5%、5.6、142 mmol/L,术后分别为133 g/L、40.5%、5.7、141 mmol/L，手术前后无明显变化。无输血及死亡病例。

　　3 讨论

　　经尿道前列腺电切除手术中，大量水吸收所致TURS是手术的主要并发症。多数学者把前列腺重量限制在40 g以内，手术时间尽可能控制在1小时之内[1]。也有人在电极上进行了长期研究，先后开展了TUVP[2]、TUVEAP[1]，以期减少或避免TURS的发生，但二者的TURS依然屡屡发生[3，4]。因此，在手术中仔细观察、研究、判断水吸收的原因、途径和量就具有重要临床意义。王建业等[5]曾采用中国原子能科学院同位素所提供的碘125人体白蛋白，术中随冲洗液进入血循环，术后即刻测定血液中的放射性活性，来计算血管内水吸性量。但术中不能随时快速监测，而且价格较贵，难以推广。杨宇如等[6]用3%或5%甘露醇溶液作冲洗液，采用比色法测定血浆甘露醇浓度来判断血管内水吸收量，换算也较复杂。本组采用5%葡萄糖溶液作为冲洗液。术中观察发现当血糖突然迅速升高时，再检查创面均发现包膜已经裂开或局部穿孔。当术中先发现包膜裂开、穿孔或膀胱颈部纤维层裂开时，再快速测定血糖也都明显升高，随后作快速血电解质监测，均有明显下降。我们根据本组临床资料观察发现术中冲洗液大量吸收主要有以下三个途径：①切除前列腺组织后的包膜层，②前列腺包膜裂开或穿孔，③膀胱颈部纤维层裂开。没有发现与膀胱内压力有多大直接关系。本组冲洗液高度距手术床60 cm，当术野清晰时可通过手柄上进水阀来随时控制水流速度，达到低压，也便于切割、止血。我们体会TURS的发生与手术技巧或方法也有一定的关系，多数人主张在手术一开始就先将标志沟切至包膜，再以此沟为标志，向四周扩展[7]，甚至有人强调开始切割时就一定要切至前列腺包膜，显露正确的解剖面，在膀胱颈部可见到红白相间的横行的纤维，其远端前列腺包膜在监视器下呈现为与淡黄色前列腺组织不同的灰白色组织。然后沿此解剖面依次逐步切除前列腺[8]。但在一个较大腺体上切一条深至包膜的标志沟，将形成一个包膜面和二个侧面，加上二个侧面挤过来，增加了止血难度。而一开始就过早切至包膜，即使未发生包膜裂开、穿孔，但由于包膜的通透性大，水吸收快，如再并有包膜穿孔，水吸收更加迅速。还有膀胱颈部过早切开，导致纤维层裂开，而包膜外即是疏松的腹膜后间隙，极易导致大量冲洗液外渗，甚至招致难以控制的大出血[9]。我们的方法是根据腺体大小首先切一条2~3刀深的标志沟，再以此沟为标志向周围切割，逐步、逐层切除前列腺组织，最后修切至包膜。当发现有大量冲洗液被吸收征象时，应即刻做收尾工作(情况允许应尽可能适当修切、止血、吸除前列腺碎片组织)，迅速在5-10min内结束手术，同时，在维持循环呼吸稳定的情况下，快速利尿，及时补充高渗氯化钠等处理。临床症状往往多能很快缓解。本组前列腺增生超大腺体有136例，时间手术均在180min以上，也有4例(3%)在最后修切时发生包膜裂开、穿孔而血糖才迅速升高。其它患者手术过程平稳，监测血糖血钠均在正常范围，术后恢复良好。笔者还认为，对超大腺体，尤其是巨大腺体，合并有心、脑、肺疾患的高危患者不主张一定要切至包膜，只要最大限度的切除前列腺增生组织，达到整个前列腺窝宽敞，各壁平整、光滑，尖部腺体切除彻底，膀胱三角区、颈部及前列腺窝的背侧基本能处在同一平面上，多能取得较好效果。通过本组病例的分析可以看出，TUVP、TUEVAP对初学者来讲比较容易掌握，但并未减少或避免TURS的发生。随着经尿道前列腺电切除术技巧的不断提高和熟练，切割、止血速度的加快、术中、术后并发症明显减少，也已扩大了TURP手术适应症范围，仍然为当今治疗前列腺增生症的"金标准"。术中快速监测血糖、血钠方法实用、简便、迅速准确，可及早发现TURS前兆，及时处理，对保证手术安全、尤其是对超大腺体、超长时间手术切割提供了保障。

　　【参考文献】

　　1、张良、叶敏、陈建华. 经尿道汽化切割治疗重度前列腺增生症. 中华泌尿外科杂志，1999，20(3):168-169.

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　　3、王伟明，叶敏，陈建华，等. 经尿道前列腺电汽化术所致电切综合征的特点及防治. 临床泌尿外科杂志，2006,21(3)：213-215.

　　4、颜纯海，单玉喜，姚传洋.经尿道前列腺电汽化术中电切综合征的防治. 临床泌尿外科杂志 2001, 16(3):136.

　　5、王建业，邵鸿勋，杨端品，等.碘125标记人体白蛋白测定TURP术中冲洗液的吸收. 中华泌尿外科杂志，1989,10(4):244-246.

　　6、杨宇如，唐孝达，卢一平，等.经尿道前列腺切除术中冲洗液吸收及其对血清电解质的影响.中华泌尿外科杂志，1989,10(5)：308-310.　　杨忠新，谭毅，朱文胜，等.经尿道汽化电切加电切除术治疗前列腺增生症.中华泌尿外科杂志，2001,22(1)：49-50.

　　[8]顾晓箭，孙则禹，戴玉田,等.经尿道电气化切除术治疗良性前列腺增生症.临床泌尿外科杂志，2003，18(6):340-341.

　　[9]廖国栋，沈周俊，周卸来，等. 经尿道前列腺电切除术患者转开放手术的危险因素分析.中华男科学杂志，2007，13(7)：613-616