四种治疗方法处理上尿路结石的疗效比较

　　作者：陈云清， 梁华良， 黄广龙， 陈俭 作者单位：广东省信宜市人民医院， 广东 信宜 525300

　　【摘要】 　　目的：分析上尿路结石的各种处理方法，探讨临床治疗中合理的治疗方案选择。方法：回顾性分析 1130例上尿路结石患者的临床资料，比较各种治疗方法的治疗效果。其中，采用体外冲击波碎石术(ESWL)治疗412例;采用输尿管镜下气压弹道碎石术治疗380例;采用微创经皮肾镜微造瘘碎石术(PCNL)治疗66 例;采用传统开放性手术治疗272 例。结果：ESWL412 例，结石清除率为86.4%;输尿管镜下气压弹道碎石术380例，结石清除率92.3%;PCNL66例，结石清除率98.3%;开放性手术272例，结石清除率97.6%。ESWL失败改输尿管镜下气压弹道碎石术36例，开放手术切开取石18例，占13.1%，输尿管镜下气压弹道碎石术失败改开放手术13例，占3.4%。结论：上段输尿管结石、尤其是I类结石宜采用ESWL。中下段输尿管结石、II类结石宜采用输尿管镜下气压弹道碎石术。对于复杂性结石，开放手术仍有实际应用价值。但大部分的上尿路结石均可采用PCNL，其拥有适应证广，效果明显等优势，已逐渐成为处理复杂性上尿路结石的首要治疗手段。

　　【关键词】 上尿路结石,经皮肾镜微造瘘取石术,体外冲击波碎石术; 气压弹道取石术

　　Abstract： Objective： To analyse the treatments for upper urinary calculi, in order to choose a rational method for it. Method: We retrospectively analysed 1130 cases datas of the patients with upper urinary calculi .then compared the treatment effect. Above all ,we treated with ESWL for 412 patients, and ureteropyeloscopic lithotripsy for 380 patients,and m-PCNL for 66 patients, and traditional surgical operation for 272 patients. Result: The calculi clearance rate: ESWL was 86.4%. Ureteropyeloscopic lithotripsy is 92.3%, m-PCNL is 98.3%, Surgical operation is 97.6%. 36 patients use ureteropyeloscopic lithotripsy and 18 patients use operation after the failure of ESWL, the rate was 13.1%. and 13 use surgical operation after the failure of ureteropyeloscopic lithotripsy, the rate was 3.4%.Conclusion: We may use ESWL for the patients with upper ureteral, especially I calculi. And use ureteropyeloscopic lithotripsy for the patients with middle and lower ureteral calculi ,especially II calculi. The surgical operation still have practical value with the complicated calculi. But mostly we use m-PCNL with upper urinary calculi because of the large indication and visible resucts, and gradually become the chief treatment for complicated calculi.

　　Key words: Upper urinary calculi; m-PCNL; ESWL; Ureteropye loscopic lithotripsy

　　我院自2004年至2009年收治的1130 例上尿路结石患者的临床资料，分析分别采用四种不同治疗方法的效果对比，探讨其最佳治疗方案。现报告如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料:本组1130例，男 656例，女 474例，年龄3-83岁，平均56.2岁。单纯性结石770例，复杂性结石360例;单纯性肾结石≤3.0cm，IVU示轻度肾积水，结石远端尿路显影且通畅，复杂性结石>3.0 cm，IVU示中、重度肾积水或为多发性肾盂肾盏结石或肾铸形结石。输尿管上段以上至肾的结石 790 例，中段101 例，下段239 例。I类结石345例，结石横径<0.8cm，估计结石停留时间<4周，同侧无明显肾积水，IVU示可通过结石，即结石以下输尿管显影;II类结石 250例，结石横径0.8cm-1.2cm，估计结石停留时间>4周，同侧有不同程度的肾积水;III类结石535 例，结石横径>1.2cm，估计结石停留时间>6个月，并发同侧严重肾积水或结石呈锯齿状、边缘毛糙，结石下方有息肉或输尿管扭曲成角。本组患者采取的治疗方法有：采用体外冲击波碎石术(ESWL)治疗412 例;采用输尿管镜下气压弹道碎石术治疗380 例;采用微创经皮肾镜微造瘘碎石术治疗66 例;采用传统开放性手术治疗272例。

　　1.2 治疗方法:单纯性肾结石和输尿管上段结石选择ESWL治疗。单纯碎石以肾结石直径≤3.0cm，且不伴肾集合系统和输尿管引流障碍，输尿管结石<0.8cm，估计结石停留时间<4周为主。如治疗2次失败，视为无效，即转用其他方法治疗。中下段结石选择输尿管镜下气压弹道碎石术治疗。形成石街者尽可能打出通道后置双J管，1周后再取石。凡不能自行排出的肾与输尿管上段结石(腰4水平以上)均都可以选择PCNL治疗。复杂性肾结石或腰4以下输尿管结石，还有经ESWL或输尿管气压弹道碎石术治疗失败的患者则选择开放性手术。

　　2 结果

　　ESWL多在门诊进行治疗，结石清除率86.4%(356例)，6.7%形成石街，部分患者有肉眼血尿及疼痛，无其他并发症。其中，ESWL后结石已碎但不能排出，改切开取石或输尿管镜下气压弹道碎石 54例，占13.1%。输尿管镜下气压弹道碎石术380 例，主要运用于中下段输尿管结石及I类、II类结石，手术成功率高，结石清除率92.3%(350例)，排石失败的主要原因是结石被上推到肾盏，术中输尿管粘膜破损致假道形成或穿孔8例，占2.1 %。PCNL 66例，结石清除率98.3%，其中肾盂和输尿管上段结石清除率100%，鹿角形结石清除率96.2%，术中未见肾盂穿孔和肾实质撕裂大出血的并发症。开放性手术272 例，结石清除率97.6%，手术后输尿管漏5例，切口经久不愈3例，肾脏大出血3例，无死亡病例。2004年至2006年行开放手术164例，2007年至2009年108例，由于PCNL技术的逐步成熟，开放手术的比例有所下降，但仍有相当部分复杂性肾结石病例仍以开放性手术为主。

　　3 讨论

　　自20世纪80年代以来，ESWL已广泛应用于上尿路结石的治疗[1]。其优点是患者不用住院，门诊治疗，碎石率较高，并发症少，花费少等特点。本组单纯性肾盂结石260例，占23.1%;I类结石345例，占30.5%;II类结石250例，占23.0%。可以看出，I类结石宜采用ESWL。此类患者肾功能良好，输尿管通畅，结石易碎且多能排出。我们在本组研究中发现，值得注意的是，54例ESWL后结石已碎石不能排出，在改开放手术及输尿管镜取石术时，均有不同程度的石街及输尿管病变，大大增加手术难度及预后，还有个别患者导致肾积水程度加重，诱发感染，最终导致肾功能丧失。因此，ESWL之前须慎重评估，通过确切的指征来提高ESWL的治疗成功率和减少残留结石的发生率。

　　在输尿管镜下碎石术380例，占33.6%;其中中段输尿管结石101例;下段239例，结石清除率达92.3%。国外有学者认为，气压弹道碎石术对于嵌顿性输尿管结石有较好的疗效[2]。从本组中可以看出，输尿管镜下取石术在处理输尿管中下段结石中具有不可替代的优势性，具有一次碎石清除率高，组织损伤小，住院时间短，患者痛苦小等特点。但需要熟练轻柔的技术操作水平，时刻保持输尿管腔在视野范围内，否则易导致输尿管穿孔及损伤等。本组手术失败的8例均发生早期技术操作中，随着技术水平的娴熟，并发症越来越少。中下段输尿管结石、II类结石和部分ESWL失败的I类结石均应以输尿管镜下气压弹道碎石术为最佳治疗方法。

　　PCNL是将肾镜经皮肤穿入肾盂肾盏内进行体内碎石和取石的一门现代外科技术，应用于临床取石后，得到广大泌尿外科医师的推崇和患者的欢迎[3]。经皮肾镜取石术彻底改变了泌尿外科医生对鹿角形结石惟有开放取石的局面，对开放手术后残留或复发的结石和不能耐受开放手术的患者尤具有重大意义[4]。本组PCNL 66例，结石清除率98.3%，其中肾盂结石清除率100%，鹿角形结石96.4%，肾穿刺建立正确的通道是该方法的关键，操作者技艺及熟练程度对手术时间及其效果影响较大，初学者应先从并发有肾积水的肾、输尿管上段结石开始，逐渐熟练。细心谨慎与娴熟的操作技术完全可以避免并发症。我们认为微创经皮肾取石术具有明显的安全性、损伤轻痛苦小、并发症少、结石一次清除率高、恢复快等优点，应作为复杂性上尿路结石的首要治疗手段，值得在广大基层进一步推广应用。

　　近年来，由于各种微创手术的广泛开展，传统的开放性手术日渐减少，但它是一切腔镜手术的基础，对于严重的复杂性结石和输尿管结石，以及部分微创手术失败等患者仍最终以开放性手术解决，另外还有部分患者多伴有肾功能损害，宜及时行手术取石，解除尿路梗阻，恢复肾功能。

　　【参考文献】

　　[1]符庆吉，刘悦，王越，等.ESWL治疗上尿路结石3060例总结[J].中华泌尿外科杂志，1996，17：696.

　　[2]Sofer M,Watterson J D,Wollin T A,et al.Holmium:YAG laser lithotripsy for upper urinary tract calculi in 598 patients[J].Urol,2002,167:31-34.

　　[3]袁武雄，樊皓明，向旻，等.微创经皮肾镜下钬激光碎石术治疗上尿路结石242例[J].国际医药卫生导报，2007，13(1)：29-30.

　　[4]Marguet CG，Springhart WP，Auge BK，et al.Advances in the surgical management of the nephrolithiasis[J].Minerva Uogy Nefrol，2004，56(1)：33-48.