pT0前列腺癌的临床诊治特点

　　作者：张祥华 作者单位：100034　北京大学首钢医院　北京大学吴阶平泌尿外科医学中心

　　【关键词】 pT0前列腺癌 临床诊治特点

　　pT0前列腺癌(pathological stage pT0 prostate cancer)是指通过前列腺穿刺活检被诊断为前列腺癌的患者接受根治手术后前列腺标本中没有发现癌组织存在的临床病理现象。Goldstein等[1]欧美学者于1995年首次将这一现象描述为vanishing cancer phenomenon，即消失性癌现象。在我国泌尿外科临床实践中pT0前列腺癌也被称为前列腺一针癌或一点癌。pT0前列腺癌在过去的相关研究中是一种少见的现象，但是近年来的报道显示pT0前列腺癌发生概率在0.07%～4.2%[2]。随着接受根治性前列腺切除术患者数量的增加，pT0前列腺癌的发生率逐年上升。美国Johns Hopkins医院的数据显示pT0前列腺癌的发生率在1997年为0.07%,2004年为0.13%，而2005年为0.34%[3-5]。出现pT0前列腺癌的原因是多方面的，涉及病理取材、病理检查与评估、病理医师与临床医师之间的沟通等多方面内容。Herkommer等[6]研究提示大多数术后pT0前列腺癌的患者其穿刺活检标本都仅具有一针阳性即单病灶前列腺癌。因此，探讨前列腺穿刺活检中单病灶前列腺癌的特点与临床处理措施是减少或预防发生pT0前列腺癌的主要途径。

　　一、单病灶前列腺癌

　　目前对于单病灶前列腺癌(single foci of prostatic cancer)的定义尚有一定的分歧。欧美学者将单病灶前列腺癌定义为局灶癌(focal cancer)[7]，也有定义为微灶癌(microfocal cancer)[8]或微小癌(minute cancer)[9]的报道。但是随着早期前列腺癌检出的不断增加，泌尿外科医师将面临前列腺穿刺活检标本证实的单病灶前列腺癌诊断的不断出现。这些小的癌灶的出现带来了前列腺癌临床诊断与治疗两方面的问题。对于病理科医师来讲，需要面临的挑战就是如何明确前列腺癌的诊断，避免和类似癌组织的良性病变混淆。对于泌尿外科医师　　来讲，单病灶前列腺癌的检出所带来的问题涉及是否需要进行针对前列腺癌的治疗，以及需要面对前列腺穿刺活检结果与根治性切除前列腺病理结果之间不一致即有可能出现pT0前列腺癌所带来的问题。从临床的角度来讲，重要的是发现一种方法如何区分潜伏性癌与进展性癌。因为大多数前列腺穿刺活检证实的单病灶前列腺癌表现为低级别的腺癌[6-8]。

　　由于单病灶前列腺癌的诊断主要依赖病理科医师的判断，因此在整个诊断过程中病理科医师的诊疗规范化具有重要的作用。病理科医师首先需要从低倍镜观察腺体结构的异常，此外细胞核异常是前列腺癌的另外一个重要特征。而基底细胞的缺如是明确前列腺癌的主要病理征象。基底细胞层的观察可能在常规HE染色片中受到干扰，可以采用其他的染色技术如免疫染色来确认基底细胞的存在。尽管有上述特征，但是对于每一位病理科医师来讲明确单病灶前列腺癌的诊断都存在一定的难度。如果不能明确单病灶前列腺癌的诊断，应该将此病灶报告为可疑癌的不典型病灶，也可以报告为非典型小管增生(ASAP)[10]。

　　二、单病灶高级别前列腺癌

　　高级别前列腺癌，即Gleason score 8～10分，通常累及大部分前列腺穿刺活检组织，但是偶尔也可以表现为单病灶的前列腺癌。这类病灶很容易被过高地或过低地判断为可疑癌的不典型病灶或ASAP。实际上，在前列腺穿刺活检标本中被诊断为单病灶高级别前列腺癌的患者可能会接受根治性治疗，因为大部分患者的病灶都属于早期前列腺癌。如果在初始前列腺穿刺活检标本中有单病灶高级别前列腺癌的可能性，病理科医师应该在报告中积极给出自己的意见，建议进行早期的再次前列腺穿刺活检[11]。

　　三、假阳性或假阴性诊断

　　良性腺体可以表现为明显的组织学和组织结构的差异，其中一部分腺体组织可能类似于腺癌的特点。部分萎缩性病变可能占这些误诊病例的大部分。假阳性诊断的危险性占所有活检标本的0.4%[12]。造成假阳性诊断的原因还包括活检标本的误混，这种错误既可以在收集标本时发生，也可以在病理科制作标本时发生，甚至可能在写报告时出现问题。有许多方法可以降低前列腺癌诊断过程中假阳性的发生，如病理科医师参与制订严格的标本收集以及标本制作的操作指南。

　　假阴性诊断主要出现于具有萎缩性特征的前列腺癌或假性增生的前列腺癌。更常见的原因是病理科医师在读片时可能漏诊了小的癌病灶。有研究显示在所有穿刺活检的标本中，单病灶前列腺癌的误诊率为5%[12]。另外一项研究显示在793例被报告为良性的标本中通过α-甲酰辅酶A消旋酶(AMACR)染色有9例(1.1%)被诊断为单病灶前列腺癌[13]。

　　四、单病灶前列腺癌的临床特点

　　随着血清前列腺特异抗原(PSA)检测的开展，早期前列腺癌的诊断率逐年上升，同时单病灶前列腺癌的检出亦逐年增加。欧洲的一项研究显示第一次前列腺穿刺活检标本中单病灶前列腺癌(3 mm)检出的危险性是7.9%,2年以后第二次进行前列腺穿刺活检评价时单病灶前列腺癌的检出率为6.2%，单病灶前列腺癌在所有前列腺癌中的比例从34%增加为58%[14]。一般来讲，单病灶前列腺癌即使不治疗也不至于危及生命。实际上，单病灶前列腺癌接受前列腺根治术的预后较好。因此，对于前列腺穿刺活检证实的单一病灶、小的、低级别癌灶的前列腺癌患者来讲，严密随访应该是可以考虑的治疗方式。

　　前列腺穿刺活检标本中癌的数量与根治切除后前列腺癌的分期没有明显相关性。有研究显示前列腺穿刺活检标本中被诊断的单病灶前列腺癌患者接受根治性前列腺切除后的标本中有30%被诊断为单病灶前列腺癌[8]，但是也有研究显示有70%被诊断为单病灶前列腺癌[15]。但是，我们一定不要忘记前列腺癌多灶性的病理发生特点，同时前列腺连续切片的研究显示大约70%的标本所包含有单病灶癌(<0.5 ml)都表现为多灶性的特点[16]。

　　五、单病灶前列腺癌的诊疗

　　严密随访目前是前列腺穿刺活检证实的单病灶前列腺癌患者，尤其是老年患者的适宜的治疗选择[17]。一旦出现PSA的快速上升，分级的增加以及穿刺标本中癌组织范围的扩大就可以考虑进行根治性治疗。由于依靠初次前列腺穿刺活检的结果、PSA值以及影像学结果不能断定是否为临床显著性前列腺癌，随之就出现了饱和前列腺穿刺活检或扩大穿刺。饱和前列腺穿刺活检的应用增加了临床不显著前列腺癌检出的机会。最初的穿刺活检证实为单病灶前列腺癌的患者接受饱和前列腺穿刺活检后大约30%未发现癌灶的存在[18]。

　　六、pT0前列腺癌的临床病理再评估

　　对于被诊断为pT0前列腺癌的病例来讲，积极寻找前列腺内部可能的残余肿瘤是解决问题的关键。尽管目前没有明确的临床诊治流程，一般建议首先对穿刺活检前列腺标本进行再评估，确认手术前的病理诊断[19]。同时复查根治性前列腺标本的病理切片，以期发现遗漏的恶性病灶。如果不能发现病灶，就需要对根治性前列腺标本进行更细致的病理切片检查，必要时辅以免疫组织化学染色如进行p63以及AMACR抗体染色，甚至可以进行DNA相关检测。总之，当出现pT0前列腺癌的病理诊断时认真核查前列腺穿刺活检以及根治切除前列腺标本的病理切片是惟一可靠的检查手段。

　　七、结论

　　pT0前列腺癌即前列腺一点癌的发生和单病灶前列腺癌的诊断密切相关。单病灶或微病灶前列腺癌的病理诊断需要泌尿外科医师与病理科医师的相互沟通。单病灶前列腺癌有可能是假阳性病理的结果，但是也可能造成假阴性病理诊断的出现，必要时应该重复进行前列腺穿刺活检。积极进行pT0前列腺癌病例的临床病理再评估有利于临床诊断的确立以及患者的后续治疗。

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