双侧肾细胞癌保肾手术治疗效果

　　作者：王奎军　　作者单位：烟台市烟台山医院泌尿外科，山东 烟台 264000

　　【摘要]目的 评价保肾手术在双侧肾癌治疗中的价值。方法 对1996～2007年我科收治的5例双侧肾细胞癌(肿瘤直径1.2～5.3 cm，平均3.8 cm;共计12枚肿瘤，其中4例2枚，1例4枚)行保肾手术治疗， 4例一侧行肾根治性切除，一侧行保肾手术，1例双侧肾均行保肾手术。结果 平均随访33个月，1例术后2年发现肺转移，无1例局部复发。结论 双侧肾细胞癌并非罕见，保肾手术对体积较小的双肾癌是安全有效的治疗方法。

　　【关键词】 肾肿瘤 尿外科手术 治疗结果

　　SURGERY IN SYNCHRONOUS BILATERAL RENAL CELL CARCINOMA　　WANG KUIJUN, YU YIZHI, CHU JIANFENG　　(Department of Urology, Yantaishan Hospital, Yantai 264000, China)

　　[ABSTRACT]ObjectiveTo evaluate nephronsparing surgery (NSS) for synchronous bilateral renal cell carcinoma (BRCC). MethodsA NSS was done in five cases of BRCC from 1996 to 2007. The total number of tumor was 12, the diameter (mean) was 1.2-5.3 (3.8) cm. In which, one patient had four tumors. Four patients underwent radical nephrectomy on one side and partial nephrectomy on the opposite,and one underwent partial nephrectomy on both sides. ResultsThe mean follow up was 33 months,one patient had lung metastasis two years after surgery, no recurrence for the other four was observed ConclusionBilateral renal cell carcinoma is not rare. Nephronsparing surgery is safe and effective for patients with synchronous bilateral renal cell carcinoma.

　　[KEY WORDS]Kidney neoplasms; Urologic surgical procedures; Treatment outcome

　　1996～2007年，我科收治肾细胞癌213例，其中双侧肾同时发现的Ⅱ期肾细胞癌5例，行保肾手术治疗，现将结果报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　5例病人，男3例，女2例;年龄44～65岁，平均59.8岁。4例无临床症状，为体检B超发现肾占位性病变入院，1例突发一次肉眼血尿，门诊行B超检查发现双肾占位性病变入院。入院后5例均行CT检查，3例并行MRI检查，术前5例均行骨扫描、胸部X线片、腹部B超检查，未发现远处转移灶，肾肿瘤均局限在肾周围筋膜内，肾静脉及下腔静脉内无癌栓，肾门及腹主动脉和下腔静脉旁无淋巴结大，Robson分期为Ⅱ期。血肌酐及尿素氮均在正常范围。5例病人共12枚肿瘤，其中4例2枚，1例4枚;位于左肾5枚，右肾7枚;位于肾上极4枚，肾下极5枚，肾中部3枚。肿瘤直径1.2～5.3 cm，平均3.8 cm。

　　1.2 手术方法

　　5例均行开放性手术。5例共行6次手术，3例行一侧肾癌根治术，一侧肾肿瘤剜除术;1例行一侧肾癌根治术，一侧肾极部分切除术;1例因为一般情况稍差行分期手术，先行一侧肾部分切除术，2周后行一侧肾癌根治术。肾肿瘤剜除术适用于肿瘤直径较小，且具有完整包膜的病例，术中在肿瘤假性包膜与肾实质之间的平面摘除肿瘤;肾部分切除术适用于肿瘤较大或瘤体假包膜不明显的病例，术中距瘤体边缘约1 cm处将肿瘤连同一部分正常肾实质一并切除。术中以无菌盐水冰屑保持肾局部低温，肾动脉阻断28～52 min，平均43.7 min。5例术中均行活组织冷冻病理检查，无肿瘤组织残留。

　　2 结 果

　　5例均获成功，切口均甲级愈合。术后随访6个月～11年，平均33个月，随访期间3例肾功能开始有波动升高，以后逐渐正常，另2例均正常。1例2年后出现肺转移，7个月后死亡;4例随访至今，未发现肾局部肿瘤复发和远处转移。

　　3 讨论

　　肾细胞癌常为单侧单病灶，多病灶的发生率约7.0%～19.7%[1，2]。肾肿瘤中约1%～4%为双侧肾细胞癌，可分为同时和异时发生两类，两者约各占50%[3]。我院同期经手术、病理证实的肾细胞癌为213例，双侧发病占2%(5/213)，与上述比例相符。肿瘤多数为圆形，无组织学包膜，可有被压迫的肾实质和纤维组织形成的假性包膜。肾细胞癌是最常见的肾组织恶性肿瘤，根据组织类型分为几种亚型，其中透明细胞癌约占70%以上，其他还有颗粒细胞癌、乳头状癌、混合细胞癌及未分化癌等[4,5]。

　　双侧肾细胞癌的术前诊断主要依靠影像学检查，包括B超、CT和MRI。B超检查最简单且无创伤，为发现肾包块及术后随访的首选检查方法。但如检查者对多发性肾细胞癌估计不足，在检测到一处肾细胞癌病灶后会忽视其他的病灶，因其影像不像CT、MRI那样为常规全脏器断层扫描，多数病灶易漏诊;其对肾细胞癌组织学亚型的定性也较困难。CT被公认是诊断肾细胞癌最有价值的方法，对小肾癌也有定性作用[6]，尤其近年来多排螺旋CT的广泛应用，使空间分辨率不断提高，其缺点为有X线辐射及有可能发生对比剂过敏。MRI无X线辐射及对比剂过敏，且软组织分辨率高，对组织学亚型的定性有一定的优势，但其空间分辨率较低，费用较高，故一般在CT难以诊断时应用。CT、MRI是明确肿瘤部位、大小、性质、分期及判断肾静脉、门静脉是否有癌栓的最佳方法。

　　手术切除是治疗双侧肾细胞癌的常用方法，可根据肿瘤大小以及是同时性或异时性肿瘤，采取不同手术径路和方法。双侧同时性肾细胞癌可以考虑Ⅰ期手术，也可考虑分期手术。如果病人全身情况许可，一侧行肾癌根治术或部分切除术经过顺利，可考虑对侧同时手术治疗，否则可分期手术治疗，本组1例即分期手术。如果一侧肿瘤巨大，另一侧肿瘤较小，则选择经腹切口，一侧行肾癌根治术，另一侧行肾部分切除或肾肿瘤剜除术。如果双侧肿瘤均较小，则可选择双肾部分切除术或肿瘤剜除术，既可以选择经腹正中切口，也可选择经双侧腰部斜切口。BLULE等[7]对一组双侧同时发生肾细胞癌的长期观察显示，双侧肾细胞癌病人行肿瘤剜除术与扩大的肾部分切除术其预后无统计学差异。目前普遍认为，双侧肾细胞癌对其处理手段实际上类同于孤立肾保肾手术治疗，肾功能良好时，双侧肾细胞癌宜采用保留肾组织手术，即对双侧病灶均小于3～4 cm者，可分别行部分肾切除术或肿瘤剜除术;对一侧病灶较大或多发时行根治性肾切除术，对侧行保留肾组织的手术[8]。

　　双侧同时性肾癌并非手术禁忌。随着外科技术的发展，手术操作已无困难，但如何选择最佳的手术时机、手术途径和手术方式从而使病人获得较理想的无癌生活质量，仍需进一步研究和探索。

　　【参考文献】

　　[1]顾方六. 肾输尿管、膀胱、尿道非上皮性肿瘤[M]// 吴阶平. 泌尿外科. 济南：山东科学技术出版社,1995：477492.

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　　[3]BLUTE M L, ITENO N B, CHEVILLE J C, et al. The effect of bilaterality pathological features and surgical outcome in nonhereditary renal cell carcinoma[J]. J Urol, 2003,169:12761281.

　　[4]STORKEL S, EBLE J N, ADLAKHA K, et al. Classification of renal cell carcinoma[J]. Cancer, 1997,80(5):987989.

　　[5]韩希年,刘光华,王俭. 肾颗粒细胞癌的CT、MRI诊断[J]. 中国计算机成像杂志, 2004,10(2):101104.

　　[6]王振光,李子祥,房世保,等. B超和CT扫描在小肾癌诊断中的应用价值[J]. 齐鲁医学杂志, 1998,13 (3)：183184.

　　[7]BLUTE M L, AMLING C L, BTYANT S C, et al. Management and extended outcome of patients with synchronous bilateral solid renal neoplasm in the absence of von HippelLindau disease[J]. Mayo Clin Proc, 2000,75(10):10201026.