经腹腔径路腹腔镜输尿管切开取石术的手术技巧

　　作者：柳其中,田凯,孙强,王宜林,赵平宇　　作者单位：漯河市中心医院，河南 漯河，462000

　　【摘要】目的探讨腹腔镜下输尿管切开取石术的安全性、有效性及手术技巧。方法：回顾分析2002年10月至2005年10月我院经腹腔径路行腹腔镜输尿管切开取石术87例患者的临床资料，结石直径5～28mm。结果：87例均手术成功，手术时间40～310min,平均85min,术中出血30～100ml,均未输血，腹腔引流时间2～3d，术后住院5～7d。随访6～12个月，无输尿管狭窄发生。结论：经腹腔径路腹腔镜输尿管切开取石术安全有效，具有患者创伤小、康复快、住院时间短等优点。

　　【关键词】 腹腔镜术;输尿管结石;输尿管切开取石术

　　The technique of transperitoneal laparoscopic ureterolithotomy for treatment of ureteral calculi

　　LIU Qizhong,TIAN Kai,SUN Qiang,et al.

　　Dept.of Urology,Center Hospital of Luohe,Luohe 462000,China

　　【Abstract】 Objective:To explore the safety,efficacy and operation technique of transperitoneal laparoscopic ureterolithotomy.Methods:Between Oct.2002 and Oct.2005,87 cases performed transperitoneal laparoscopic ureterolithotomy were retrospectively analyzed.The diameters of calculi were from 5 to 28mm.Results:All the operations were successful in the first stage.The operation time was 40 to 310min(mean 85min).The drain tube in abdominal were removed 2 to 3 days after operation and the hospitalization time was 5 to 7days.During the following 6 to 12 months,no ureteral stricture was found.Conclusions:Transperitoneal laparoscopic ureterolithotomy is a safe and effective method for ureteral calculi.It has the advantages of miniinvasion,early resumption and short hospitalization time.

　　【Key words】 Laparoscopy;Ureteral calculi;Ureterolithotomy

　　2002年10月至2005年10月我们经腹腔径路行腹腔镜输尿管切开取石术治疗输尿管结石患者87例，手术效果良好，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 87例患者中男53例，女34例,16～67岁，均为中上段结石, 结石直径 5～28mm, 其中阴性结石2例(经CT扫描证实)，余均经彩超探查证实;IVU结果显示结石以上输尿管扩张,患侧肾脏中、重度积水。患者均在外院和本院经多次体外碎石治疗失败。术晨、术前定位示结石位置均未发生移位。

　　1.2 手术方法 术前留置导尿管，采用气管插管全麻，90°健侧卧位,三孔法操作,选择脐缘或平脐患侧腹直肌外侧缘为第1穿刺孔,建立气腹并置入Trocar，插入30°腹腔镜,检查腹腔脏器有无损伤。以此孔为顶点并对称与结石连线作等腰三角形,边长10～15cm,置入Trocar,建立另外2个操作通道,观察腹腔及穿刺孔处有无活动性出血。沿结肠外缘约2cm处打开侧腹膜,解剖出输尿管,尽量游离扩张的输尿管,游离过程中防止结石移位,上段结石以肾下极为解剖标志,中段结石以髂血管为解剖标志。用自制的腔内手术刀(7号刀柄的前端与5mm不锈钢杆焊接)于结石上方纵行切开输尿管1～2cm，用分离钳取出结石后再用取石钳将结石取出体外,探查输尿管,如有炎性息肉用剪刀切除,输尿管内留置双“J”管，用60可吸收线间断缝合输尿管切口,10可吸收线缝合侧腹膜,于输尿管切口处留置腹腔引流管，放出气体,观察创面无活动性出血后拔除Trocar,缝合穿刺孔。

　　2 结果

　　87例均手术成功。手术时间45～310min,平均85min。开展此项手术初期,手术时间长,随着手术例数增加和术者操作水平的提高,手术时间明显缩短,术中均未输血,术后1～3d肛门排气,术后次日部分患者可下床活动。术后部分患者出现皮下气肿,1～3d消失。腹腔引流管留置2～3d,无液体流出后拔除,术后保留尿管5～7d,出院前拔除。术后住院5～8d,无尿漏及切口感染、泌尿系感染等并发症发生,双“J”管术后4～8周于膀胱镜下拔除。随访6～12个月，患者均经彩超复查和IVU检查示积水明显减轻,无输尿管狭窄发生。

　　3 讨论

　　输尿管结石是泌尿外科常见病之一,如不及时解除梗阻,可致肾积水,长期梗阻可致肾功能不可逆损害,故应尽快解除梗阻[1]。传统的微创治疗方法有体外冲击波碎石、输尿管镜下碎石、经皮肾镜碎石等,但用上述方法治疗失败者,往往需要手术切开取石。腹腔镜输尿管切开取石术与传统的开放手术相比有以下优点:(1)患者损伤小,一般在腹部取3～4个约1cm切口即可完成手术;(2)术后患者痛苦小、康复快;(3)无传统开放手术遗留的手术瘢痕,外观美;(4)住院时间明显缩短[2，3]。

　　实际应用中还应注意以下问题：(1)把握手术指征:目前治疗输尿管结石的方法很多,并非所有的结石都需用腹腔镜处理,腹腔镜输尿管切开取石应严格掌握的手术指征:输尿管结石合并狭窄，结石直径超过1cm或表面粗糙，结石嵌顿合并炎性息肉，非手术治疗失败;(2)操作通道(Trocar位置)的选择:首先应根据KUB和IVU结果对结石位置有初步定位，腹腔镜的位置位于脐缘或患侧平脐腹直肌外侧缘，以该点为中心并对称与结石连线作等腰三角形，边长10～15cm,三角形的另2个顶点即为其他Trocar的所在点，这可使持操作钳的手位置自然,能够操作自如并与观察镜互不干扰;Trocar位置选择不当会给术中操作特别是双“J”管的置放以及输尿管的吻合带来较大困难,从而延长手术时间或需重新建立穿刺孔;(3)输尿管和结石的准确定位:术中输尿管和结石的准确定位对手术至关重要，中上段结石有相当部分伴有肾积水、肾体积增大，肾下极下移、部分输尿管被肾下极覆盖,所以肾下极是定位上段结石的重要解剖标志,手术时打开肾囊后游离肾下极将肾下极托起,稍将组织分离即可见输尿管;中段输尿管在入盆口髂血管交叉处开始远离脊柱并距腹侧较近,因此，探查中段输尿管应以骨盆入口的髂血管为标志,打开侧腹膜在髂血管消失处仔细探查输尿管;此外,结石处输尿管与周围组织有粘连且结石上方肾盂、输尿管有积水和(或)扩张,故粘连和扩张的尿路也是探查输尿管结石的重要标志之一[4];找到结石后，直视下置入自制切开刀,以免损伤腹腔脏器,切开输尿管前用无损伤钳钳夹或压迫结石上方输尿管并固定，以免结石移位并利于切开;切开时纵行全层切开结石处输尿管壁,切口略长于结石，以免取石时撕裂输尿管,分离钳将结石游离后完整取出,如合并息肉一并切除;(4)双“J”管的置入及输尿管的缝合：输尿管内置入双“J”管和输尿管的缝合为另一难点，术中置入双“J”管时，需先于管内置入导丝(我们采用深静脉穿刺用导丝)，在腹腔镜下调整角度，先置入输尿管远端,判断远端进入膀胱后,再将双“J”管另一端向上置入肾盂,调整双“J”管的位置,术中双“J”管的位置宁低勿高,以免术后发生尿漏和输尿管狭窄。输尿管切口可选用50可吸收线间断缝合。打结方法和开放手术器械打结方式相同,但必须熟练掌握腹腔镜下缝合打结技术。

　　总之,腹腔镜下输尿管切开取石术是一种安全有效的术式，具有患者创伤小、康复快、并发症少等优点。术中操作通道位置的选择、解剖定位和熟练的置管及缝合技术是手术成功的关键，现已逐渐成为输尿管结石又一可选择的微创治疗方法,而且作为腹腔镜从破坏性到重建性手术的过渡术式,在泌尿外科腹腔镜技术的发展中具有重要的临床意义。

　　【参考文献】

　　[1] 鲍镇美.尿路梗阻[M]//吴阶平,马永江.实用泌尿外科学.北京：人民军医出版社，1991：110112.

　　[2] 余大敏,张大宏,李恭会,等.腹腔镜输尿管切开取石术[J].浙江大学学报医学版，2002，31(4)：305306.

　　[3] 张旭,朱庆国,马鑫,等.后腹腔镜输尿管切开取石术26例[J].临床泌尿外科杂志,2003,18(6):327329.

　　[4] 张大宏,余大敏,丁国庆,等.腹腔镜下快速输尿管切开取石技巧[J].中华泌尿外科杂志,2004,25(5):308310.